Santé

Selon les auteurs, les fermetures de maternités privées reportent des accouchements vers les maternités publiques voisines, qui doivent adapter leurs capacités. L’amendement ferait contribuer les établissements privés à but lucratif à ce coût collectif, sans leur interdire de fermer.

Pour les cessations volontaires à compter du 1er janvier 2027, la contribution serait de 15 % du chiffre d’affaires hors taxes de l’activité de gynécologie-obstétrique fermée, cumulé sur les trois derniers exercices clos. Elle atteindrait 20 % dans les zones où l’offre de soins est insuffisante ou difficile d’accès. Les recettes iraient à l’Assurance maladie.

La contribution ne serait pas due en cas de suspension ou retrait administratif de l’autorisation, de regroupement ou transfert approuvé par l’agence régionale de santé maintenant une offre d’obstétrique équivalente sur le territoire, ou de reprise de l’activité sur le même site.

L’amendement créerait une contribution sociale additionnelle sur les bénéfices des activités réalisées en France par les établissements privés lucratifs et les sociétés ou groupements concernés dans la santé et la prise en charge des personnes vulnérables, notamment les Ehpad et les crèches. Selon ses auteurs, la concentration du secteur favorise des rentabilités élevées sans amélioration de l’offre de soins.

La contribution s’appliquerait au-delà de 15 % de rentabilité, mesurée par le rapport entre l’excédent brut d’exploitation, un résultat de l’activité courante, et le chiffre d’affaires hors taxes. Les fractions de bénéfices correspondant aux tranches de rentabilité de 15 à moins de 20 %, de 20 à moins de 25 %, puis de 25 % et plus seraient taxées respectivement à 3 %, 6 % et 9 %. Les recettes iraient à la Sécurité sociale. Aucun seuil de taille n’exonérerait les petits établissements.

Les organismes concernés devraient publier annuellement leurs comptes et leur structure financière. Le secret des affaires serait limité pour les opérateurs dont la défaillance pourrait affecter significativement l’offre de soins.

Le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé finance notamment des investissements immobiliers et numériques du système de santé. L’article en discussion prévoit de ramener la contribution des régimes d’assurance maladie à ce fonds de 401 à 359 millions d’euros pour 2026, soit une baisse de 42 millions d’euros.

L’amendement supprimerait cet article et écarterait ainsi cette réduction. Ses auteurs estiment qu’elle est inadaptée aux besoins d’investissement, notamment dans l’hôpital public. Le maintien de cette contribution concernerait les ressources du fonds, sans attribuer lui-même de crédits à un établissement ou à un projet particulier.

Selon les auteurs, l’article entérine la dégradation du déficit de la Sécurité sociale pour 2026 et le doublement, décidé par décret en septembre, du plafond annuel des franchises médicales. Ces franchises sont des sommes restant à la charge des patients. Les auteurs contestent cette hausse en rappelant qu’un accord parlementaire prévoyait de ne pas augmenter le reste à charge des malades. Ils dénoncent aussi l’annulation d’une partie des mises en réserve pour les hôpitaux, pour 600 millions d’euros.

L’amendement supprimerait cet article dans son ensemble pour contester ces choix financiers. Cette suppression ne constituerait pas, à elle seule, une abrogation du décret sur les franchises ni une nouvelle attribution de crédits aux hôpitaux.

Le texte permettrait aux professionnels de santé de refuser de participer à l’aide à mourir. Il obligerait cependant les responsables des établissements de santé et des structures sociales et médico-sociales concernées à laisser intervenir les professionnels et entrer les personnes prévus pour sa mise en œuvre. Une personne hospitalisée ou hébergée pourrait ainsi bénéficier de ces interventions sur place.

L’amendement supprimerait cette obligation d’accès, sans interdire aux établissements de l’autoriser. Ses auteurs souhaitent préserver leur liberté d’organisation et leur projet de soin. Ils craignent de leur imposer l’usage de leurs locaux tout en les laissant responsables de la sécurité et du fonctionnement des services. La garantie prévue pour permettre l’aide à mourir dans le lieu d’accueil serait donc retirée.

Le texte en discussion conditionne l’aide à mourir à une maladie grave et incurable engageant le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, et à une souffrance répondant aux critères prévus. Il n’exige pas, dans ces conditions d’accès, une prise en charge préalable en unité de soins palliatifs.

L’amendement ajouterait cette obligation. Même une personne remplissant les autres conditions devrait auparavant avoir effectivement bénéficié de soins et d’un accompagnement dans une telle unité, et pas seulement s’en être vu proposer. Les auteurs affirment que certains patients y changent de souhait et veulent éviter que l’aide à mourir se substitue aux soins palliatifs. Le dispositif ne précise ni la durée de cette prise en charge ni les modalités d’accès à ces unités.

Le texte en discussion permettrait, sous conditions, à une personne qui le demande de recourir à une substance entraînant la mort. L’amendement ajouterait, dans la définition même de ce droit, que ce recours ne pourrait résulter de l’impossibilité d’accéder à des traitements adaptés ou à des soins palliatifs. L’accès effectif à ces soins deviendrait un préalable à l’aide à mourir.

Les auteurs veulent éviter qu’une personne demande à mourir faute de pouvoir être soignée ou accompagnée. Ils s’appuient sur des constats d’inégalités territoriales et de besoins non couverts, et estiment que l’accès aux soins conditionne un choix libre. Pour une personne privée de ces soins, la nouvelle condition ferait obstacle au recours à l’aide à mourir tant que cet accès ne serait pas effectif. L’amendement ne précise pas comment cet accès serait assuré ou vérifié.

Le texte en discussion prévoit que le projet régional de santé, qui organise les priorités sanitaires, s’attache à garantir aux habitants des zones de montagne un accès aux soins dans des délais raisonnables. Il vise la médecine générale, les urgences, la réanimation et les maternités, en mentionnant un accès par voie terrestre.

L’amendement remplacerait « service d’urgence médicale » par « structure de médecine d’urgence ». Selon ses auteurs, cette formulation engloberait notamment les antennes et les structures mobiles d’urgence et de réanimation. Il supprimerait aussi la référence à la voie terrestre dans cette obligation d’accès. La disposition distincte prévoyant un transport sanitaire aérien d’urgence dans les zones très enclavées resterait présente. Ces modifications porteraient sur la planification des soins, sans fixer de délai chiffré d’accès.

Pour préparer les forces à un engagement majeur de haute intensité, l’amendement ajouterait à la programmation militaire une orientation visant à renforcer le service de santé des armées. Il prévoirait une attention particulière au recrutement et au maintien des personnels, grâce à une politique d’attractivité et de fidélisation.

Il demanderait également d’évaluer la création d’un établissement public doté de la personnalité juridique, c’est-à-dire capable de conclure des contrats en son nom. L’objectif serait de renforcer les possibilités de contrats et de coopération entre les hôpitaux d’instruction des armées et les établissements civils. Cette structure serait seulement étudiée, et non créée par l’amendement. Les auteurs présentent ces deux leviers comme des moyens de renforcer la capacité d’action du service de santé militaire.

Selon les auteurs, les ordonnances papier remises à la sortie de l’hôpital sont exposées à des falsifications permettant d’obtenir frauduleusement des médicaments. L’amendement imposerait une prescription électronique pour les médicaments inscrits sur la liste des substances vénéneuses, ceux réservés à l’usage hospitalier et ceux dépassant un seuil de prix fixé par arrêté.

Le prescripteur devrait s’identifier et signer de manière sécurisée. L’ordonnance serait accessible au patient et au pharmacien, et conservée pour les contrôles de l’assurance maladie. Après une mise en demeure sans effet, l’établissement pourrait subir une pénalité plafonnée à 5 % de ses recettes annuelles d’assurance maladie de l’année précédente.

Un décret fixerait le déploiement, au plus tôt en 2027 pour les établissements de plus de 300 lits et en 2028 pour les autres. Un accompagnement financier des systèmes informatiques serait également défini par décret.

Le texte en discussion permet aux professionnels de santé concernés de refuser personnellement de participer à l’aide à mourir. En revanche, les responsables d’établissements devraient permettre l’intervention des professionnels participant à cette procédure auprès des personnes accueillies.

L’amendement autoriserait tout établissement de santé privé à refuser que des euthanasies ou des suicides assistés soient pratiqués dans ses locaux. Un patient admis dans un tel établissement pourrait donc se voir opposer un refus du lieu, même si des soignants étaient disposés à intervenir.

Les auteurs présentent cette possibilité comme une clause de conscience collective destinée notamment à protéger le caractère propre des établissements confessionnels. La faculté proposée concernerait toutefois tous les établissements de santé privés, sans condition religieuse.

Le texte en discussion distingue le refus personnel des soignants et les obligations des lieux d’accueil. Les professionnels concernés pourraient ne pas participer à l’aide à mourir, mais les responsables d’établissements de santé et de structures sociales ou médico-sociales devraient permettre l’intervention des professionnels participant à la procédure.

L’amendement permettrait à ces établissements et services de refuser la mise en œuvre de l’aide à mourir si ce refus figure dans leur projet d’établissement, qui définit leurs orientations, ou leur charte éthique. Une personne accueillie pourrait ainsi se voir opposer une décision collective, au-delà du refus individuel d’un soignant.

Les auteurs veulent préserver l’identité des établissements et leur choix préalable de ne pas administrer de substance létale. Ils invoquent également leur attractivité et la qualité des relations sociales internes.

Le texte en discussion obligerait les responsables des établissements de santé et des établissements ou services sociaux et médico-sociaux à permettre les interventions et les accès prévus pour l’aide à mourir. L’amendement remplacerait cette obligation par une faculté. Pour une personne hospitalisée ou hébergée, l’accueil de ces intervenants sur place dépendrait donc de la décision du responsable.

Les auteurs souhaitent laisser aux établissements une marge de décision tenant compte de leur projet, de leurs engagements éthiques et de leurs responsabilités d’organisation et de sécurité. Ils craignent notamment une fragilisation des équipes et des relations avec les résidents dans les lieux de vie de longue durée. La mesure n’interdirait pas l’aide à mourir dans ces structures, mais supprimerait l’obligation de l’y permettre.

Selon l’exposé de l’amendement, des professionnels de santé jugent le financement actuel inadapté aux soins palliatifs réellement dispensés. L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport sur l’intérêt et les modalités d’une réforme.

Le rapport étudierait un financement mixte des établissements de santé. Une dotation forfaitaire, c’est-à-dire une enveloppe de financement, viserait à sécuriser leurs activités palliatives sur plusieurs années, en complément de recettes liées à l’activité réalisée. Il devrait aussi analyser et classer les territoires selon l’accès effectif aux soins palliatifs des patients en fin de vie qui les demandent. Cette demande de rapport ne modifierait pas elle-même le financement ni l’offre de soins.

Le texte programme les dépenses de la stratégie nationale de l’accompagnement et des soins palliatifs pour 2026–2034. Il inclut la création d’unités, notamment pédiatriques et dans les départements qui n’en disposent pas, ainsi que de maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Il prévoit déjà l’objectif d’au moins deux unités par région avant le 31 décembre 2030.

L’amendement donnerait une priorité budgétaire à cette rubrique de créations. Selon ses auteurs, les crédits devraient servir d’abord à ouvrir de nouvelles capacités, particulièrement dans les territoires sous-dotés, plutôt qu’à seulement adapter les dispositifs existants. Il orienterait ainsi l’utilisation des crédits sans augmenter leur montant ni fixer la part qui devrait être consacrée à ces créations.

Le texte en discussion prévoit une trajectoire de financement de la stratégie nationale d’accompagnement et de soins palliatifs pour 2026 à 2034. Il énumère les dépenses concernées, dont celles de l’hôpital de jour et des courts séjours, sans préciser dans cette rubrique qu’elles doivent relever des soins palliatifs.

L’amendement ajouterait cette précision. Pour cette catégorie, seules les dépenses en soins palliatifs entreraient dans le périmètre budgétaire décrit. Selon son exposé, il s’agit de s’en tenir au périmètre budgétaire de la stratégie. L’amendement ne modifierait ni les montants annuels du tableau ni les autres catégories de dépenses énumérées.

L’article en discussion prévoit une trajectoire de crédits pour les mesures nouvelles de la stratégie nationale d’accompagnement et de soins palliatifs de 2026 à 2034. Il précise les dépenses concernées, des séjours hospitaliers aux soins à domicile, aux médicaments et à la formation. Il comporte aussi un objectif d’au moins deux unités de soins palliatifs par région avant fin 2030.

L’amendement supprimerait cet article en entier. Ses auteurs estiment que le tableau n’a qu’une valeur déclarative, car l’autorisation des dépenses relève des lois de finances annuelles. La suppression retirerait donc cette programmation et les objectifs inscrits dans l’article, sans constituer en elle-même une suppression des services de soins palliatifs ou de leurs financements existants.

L’amendement rétablirait un article affirmant la volonté de garantir à chacun l’accès aux soins palliatifs selon ses besoins et sur tout le territoire. Il prévoirait l’adoption par le Parlement d’une première loi de programmation avant le 31 décembre 2026, puis tous les cinq ans. Une telle loi définirait sur plusieurs années le développement de l’offre, à domicile comme en établissement.

Cette programmation devrait s’appuyer sur des prévisions des besoins à plusieurs décennies. Elle fixerait les objectifs, les indicateurs, les moyens et les financements publics nécessaires, notamment pour recruter et former les professionnels. Les auteurs souhaitent ainsi compléter la stratégie décennale en cours par des engagements définis par le Parlement. L’amendement ne fixerait lui-même ni montant de financement ni nombre de recrutements.

L’article consacré à cette planification est supprimé dans le texte en discussion. L’amendement le rétablirait pour prévoir un plan quinquennal de l’accompagnement et des soins palliatifs, adopté par le Parlement avant le 31 décembre 2026, puis tous les cinq ans. Il poserait l’objectif d’un accès selon les besoins, sur tout le territoire.

Ce plan organiserait le développement de l’offre à domicile et en établissement à partir de prévisions des besoins sur plusieurs décennies. Il définirait les objectifs, les indicateurs, les moyens et les financements publics nécessaires, notamment pour recruter et former les professionnels. Les auteurs souhaitent ainsi soumettre au débat parlementaire les moyens de concrétiser l’accès aux soins palliatifs. L’amendement imposerait cette programmation, sans fixer lui-même de montant de financement ni de nombre de recrutements.

Le texte en discussion prévoit une stratégie nationale pour améliorer l’accès à l’accompagnement et aux soins palliatifs, indiquant les moyens financiers mobilisés, ainsi qu’une instance chargée de sa mise en œuvre.

L’amendement préciserait que cette stratégie doit définir les moyens humains et financiers nécessaires à l’égal accès des personnes dont la santé le requiert. Il imposerait une révision tous les dix ans et une évaluation tous les cinq ans, portant aussi sur les moyens effectivement consacrés. L’instance de gouvernance piloterait son application dans les secteurs sanitaire, médico-social et social et publierait un rapport annuel sur les résultats.

Les auteurs souhaitent ainsi relier les objectifs aux moyens et à leur contrôle régulier. Ces obligations de planification et d’évaluation n’alloueraient pas, à elles seules, des crédits supplémentaires.

Le texte en discussion prévoit d’inscrire l’accès effectif à l’accompagnement et aux soins palliatifs dans les projets régionaux de santé, qui servent à planifier l’offre de santé à l’échelle régionale.

L’amendement ajouterait à cette planification l’existence d’au moins une unité de soins palliatifs dans chaque département. Pour une personne ayant besoin de ces soins, la présence d’une telle unité dans son département deviendrait ainsi un objectif explicite de l’organisation régionale. Les auteurs veulent transformer un engagement politique en obligation de planification. L’amendement ne fixerait toutefois ni calendrier d’ouverture ni moyens financiers pour les unités à prévoir.

L’article en discussion demande déjà un rapport national sur le coût du stationnement hospitalier, proposant notamment une gestion directe par les hôpitaux et une interdiction de déléguer ce service. L’amendement le réécrirait pour instaurer deux niveaux d’information, face au manque de données signalé par son exposé.

Chaque directeur transmettrait annuellement un rapport sur les investissements, la gestion financière et les tarifs à la présidence du conseil de surveillance, à la commission des usagers et à l’agence régionale de santé. Les documents contractuels seraient annexés.

Sous un an, le Gouvernement évaluerait l’application de la loi, les tarifs, les recettes et les coûts. Il étudierait la gratuité totale, la gestion directe et le coût de résiliation des concessions, contrats confiant la gestion à un opérateur. Le rapport ne serait plus tenu de proposer une interdiction de déléguer. Il n’instaurerait lui-même ni gratuité totale ni résiliation.

Le texte en discussion prévoit une compensation pour les hôpitaux auxquels la gratuité du stationnement imposerait une charge ou une perte de recettes. Il leur laisse jusqu’à deux ans pour s’y conformer et impose d’engager une négociation avec leur gestionnaire sous six mois.

L’amendement remplacerait ces dispositions. Lorsqu’un parking est géré par contrat, les personnes morales privées à but lucratif supporteraient entièrement le coût de la gratuité prévue par la loi. L’hôpital ne pourrait leur verser ni compensation ni indemnité à ce titre. Les contrats en cours devraient être adaptés sous un an, sans que cette adaptation puisse justifier leur résiliation ou une indemnisation.

Les auteurs veulent éviter que des financements de la Sécurité sociale bénéficient aux entreprises gestionnaires. L’amendement ferait ainsi peser le coût sur ces entreprises plutôt que prévoir un financement compensatoire des hôpitaux.

Le texte en discussion prévoit la gratuité du parking pour les patients pendant leurs soins et pour le personnel pendant son service, ainsi qu’au moins deux heures gratuites par jour pour les visiteurs. L’amendement organiserait les décisions locales pour appliquer ces règles.

Le conseil de surveillance de chaque hôpital délibérerait chaque année sur les tarifs et les modalités de gratuité, après avis de la commission des usagers. Celle-ci serait aussi associée à leur mise en œuvre. La délibération devrait respecter les exigences d’une charte prévue par voie réglementaire.

Selon l’exposé, cette organisation vise à associer les représentants des usagers, du personnel et des collectivités aux décisions. Elle permettrait d’adapter les tarifs aux situations locales, par exemple pour les personnes nécessitant un suivi médical prolongé, tout en respectant les obligations nationales. L’amendement ne fixerait pas lui-même de nouveaux tarifs.