Isabelle Rauch

Le projet de loi comporte un article de suspension de la réforme des retraites de 2023. L’amendement supprimerait cet article et empêcherait ainsi la suspension qu’il prévoit. Les éléments disponibles ne précisent pas les générations concernées ni les paramètres et le calendrier exacts de cette suspension.

Les auteurs défendent la poursuite de la réforme au nom de l’équilibre financier du système et de la prévisibilité des règles pour les assurés et les employeurs. Ils invoquent la diminution du nombre de cotisants par retraité et craignent qu’une suspension reporte les efforts financiers sur les actifs ou les générations suivantes. Ils estiment également que des changements de trajectoire rendent les dates de départ plus difficiles à anticiper.

Le départ anticipé pour carrière longue repose notamment sur une durée d’assurance cotisée. Le texte de référence permettrait de considérer certains trimestres accordés pour les enfants comme cotisés pour accéder à ce départ. Une personne disposant de ces trimestres pourrait ainsi les faire compter pour remplir la condition de durée, selon les règles fixées par décret.

L’exposé des motifs présente une prise en compte limitée à deux trimestres, au titre notamment de la maternité, de l’éducation, de l’adoption ou du congé parental. Cette limite n’est pas inscrite dans le dispositif fourni. L’objectif annoncé est de rendre ces droits plus utiles et de réduire les inégalités de retraite entre femmes et hommes.

Le texte prévoit une application aux pensions prenant effet à compter du 1er septembre 2026, avec des adaptations pour plusieurs régimes. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Les femmes fonctionnaires ou militaires ayant accouché après leur recrutement bénéficient de deux trimestres de majoration de durée d’assurance par enfant né depuis le 1er janvier 2004. Selon l’exposé, ces trimestres interviennent dans le taux de calcul de la pension, mais pas dans la durée de services servant à déterminer la part de pension versée.

L’amendement transformerait l’un de ces deux trimestres en bonification comptant aussi dans cette durée de services. Il ne porterait donc pas leur total à trois. Il améliorerait la pension des mères dont la durée de services est insuffisante pour percevoir une pension sans réduction proportionnelle.

Cette mesure viserait à réduire les écarts de pension entre femmes et hommes. Elle s’appliquerait aux pensions prenant effet à compter du 1er septembre 2026, avec une extension prévue aux régimes des agents territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État, selon des modalités fixées par décret.

Le contrat de début d’exercice est une aide financière à l’installation des jeunes médecins. Selon l’exposé de l’amendement, son bénéfice est restreint aux médecins remplaçants depuis le 1er janvier 2023. L’amendement abrogerait l’article qui fonde ce dispositif afin de le mettre en extinction.

Les auteurs s’appuient sur une évaluation parlementaire concluant à un effet propre limité de cette aide sur la décision d’installation. Ils soulignent qu’elle se superpose à d’autres aides et estiment l’économie à un million d’euros en année pleine. La suppression concernerait cette aide particulière, et non l’ensemble des soutiens à l’installation. Le projet de loi prévoit par ailleurs un autre contrat pour soutenir les généralistes s’engageant dans une zone prioritaire.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les centres de soins non programmés prennent en charge des besoins de soins de proximité sans rendez-vous programmé. Le texte en discussion prévoit que leurs professionnels élaborent un projet précisant leur intégration dans l’organisation territoriale des soins, validé par l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

L’amendement préciserait que cette intégration comprend notamment les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, lorsqu’il en existe une sur le territoire. Ces communautés organisent la coopération entre professionnels de santé. Les auteurs souhaitent mieux articuler les centres avec les médecins traitants, les maisons de santé et les hôpitaux, pour éviter les doublons dans la réponse aux patients. Ils précisent toutefois que l’adhésion à la CPTS resterait volontaire. La mesure ajouterait donc une orientation au projet des centres, sans rendre cette adhésion obligatoire.

Pour favoriser l’installation en zone prioritaire, le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il concernerait les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. En contrepartie d’un exercice d’au moins deux ans dans cette zone, ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs rémunérations de soins sont inférieures à un seuil.

L’amendement plafonnerait ce complément à 10 % des rémunérations versées au médecin. Il limiterait donc le soutien financier prévu, sans supprimer le contrat. Ses auteurs souhaitent contenir la dépense publique. Ils invoquent les « effets décevants » des aides à l’installation relevés par la Cour des comptes, tout en reconnaissant le principe d’un soutien aux médecins qui s’installent dans les déserts médicaux.

Le projet de loi confie aux agences régionales de santé la possibilité de conclure des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire. Ces contrats soutiendraient les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an, avec un complément de rémunération en contrepartie notamment d’un exercice d’au moins deux ans en zone prioritaire.

L’amendement confierait la conclusion de ces contrats aux préfets délégués à la santé plutôt qu’aux agences régionales de santé. Ses auteurs défendent un pilotage par les représentants territoriaux de l’État, qu’ils jugent plus simple et moins coûteux. Ils présentent cette mesure comme participant à une suppression des agences, mais les substitutions proposées ne supprimeraient pas à elles seules ces organismes. Le texte conserverait notamment leur rôle dans la définition des zones prioritaires.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il leur apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil. En contrepartie, ils devraient exercer au moins deux ans en zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins ainsi qu’à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat, destiné à favoriser l’installation dans les territoires manquant de médecins. Ses auteurs jugent l’efficacité de ce type d’aide individuelle temporaire insuffisamment démontrée et souhaitent privilégier les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression ne créerait toutefois aucun soutien supplémentaire à ces structures.

À partir de la rentrée 2026, les étudiants en dernière année de médecine générale doivent recevoir des patients en stage de ville sous supervision. Le projet prévoit qu’ils encaissent la part des consultations non couverte par l’assurance maladie, ensuite déduite de leur rémunération versée par le centre hospitalier universitaire.

L’amendement ferait facturer ces soins pour le compte du maître de stage ou de la structure agréée d’accueil. Les sommes payées par les patients ne seraient plus déduites de la rémunération des étudiants. Selon l’exposé, leur encaissement par le maître de stage remplacerait l’indemnité compensant les charges d’encadrement, afin de simplifier le circuit.

La part obligatoire d’assurance maladie ne serait pas versée au maître de stage ou à la structure. Les tarifs sans dépassement et la dispense d’avance de cette part pour les patients seraient conservés.

L’amendement ajouterait les consultations de prévention numérique réalisées dans un centre autorisé par décret aux soins pris en charge par l’Assurance maladie. Leurs dépenses seraient imputées aux dépenses prévues pour rembourser les consultations de prévention. Le texte ne fixe ni tarif ni taux de remboursement.

Selon ses auteurs, une personne pourrait demander l’analyse de son historique de santé détenu par l’Assurance maladie pour repérer un risque de maladie, notamment d’arrêt cardiaque, et orienter une prévention personnalisée. Ils s’appuient sur des travaux de recherche utilisant des algorithmes, tout en mentionnant des personnes identifiées à tort comme à risque. Le dispositif inscrit la prise en charge de ces consultations, mais ne détaille pas les modalités d’analyse des données personnelles décrites dans l’exposé.

Le projet de loi créerait un parcours d’accompagnement préventif, prescrit par un médecin, pour les assurés ayant une maladie susceptible d’évoluer vers une affection de longue durée. Selon ses motifs, il pourrait notamment comprendre un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique pour prévenir l’aggravation de la maladie, avec un financement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

L’amendement interdirait les dépassements d’honoraires dans ce parcours, c’est-à-dire les sommes facturées au-delà du tarif servant de référence au remboursement. Un patient ne pourrait donc pas se voir facturer ce supplément pour les prestations du parcours. Cette interdiction ne signifierait pas, à elle seule, que tous les frais seraient intégralement remboursés. Les auteurs souhaitent encadrer les frais tout en soutenant le principe de cet accompagnement préventif.

Le projet de loi prévoit un parcours prescrit par un médecin pour les assurés dont la maladie risque d’évoluer vers une affection de longue durée (ALD). Il vise à prévenir l’aggravation des maladies chroniques, notamment par un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique.

L’amendement remplacerait cette condition par le fait de souffrir déjà d’une affection relevant des catégories d’ALD visées. Il supprimerait aussi la condition d’inscription de la maladie sur une liste établie après avis de la Haute Autorité de santé. La prescription et l’examen de l’admission par l’assurance maladie resteraient prévus.

Les auteurs craignent que l’articulation annoncée avec les critères d’admission en ALD conduise à des pertes de remboursement, notamment pour les personnes diabétiques. Le dispositif modifierait toutefois l’accès au parcours préventif, sans fixer lui-même les règles de maintien du statut d’ALD.

Le forfait patient urgences est une participation financière demandée aux patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Les auteurs contestent cette charge, en soulignant que certains patients se rendent à l’hôpital faute de médecin disponible en ville. Ils craignent qu’elle renforce les inégalités d’accès aux soins.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant cette participation sous deux angles, son coût pour la sécurité sociale et ses effets sur les possibilités d’accès aux soins d’urgence. Malgré l’objectif de suppression exprimé par les auteurs, le texte proposé ne supprimerait ni ne modifierait le forfait. Il imposerait seulement son évaluation.

Selon l’exposé de l’amendement, une cure thermale conventionnée prescrite par un médecin peut actuellement être prise en charge pour douze affections ou pathologies éligibles. Les auteurs évaluent la dépense de la sécurité sociale à environ 250 millions d’euros en 2023 pour près de 500 000 patients.

À compter du 1er janvier 2026, l’amendement supprimerait tout remboursement ou participation financière de l’assurance maladie aux cures thermales, sauf lorsqu’elles sont prescrites en complément d’un traitement médical pour les patients en affection de longue durée (ALD), les pathologies graves ou invalidantes et les troubles du développement de l’enfant. Un décret préciserait l’application.

Les auteurs recherchent plusieurs dizaines de millions d’euros d’économies annuelles tout en préservant ces exceptions. Pour les autres patients, une prescription médicale ne suffirait plus à ouvrir une prise en charge par l’assurance maladie.

La carte de séjour pour soins permet à des personnes étrangères de séjourner en France pour s’y faire soigner. L’amendement exclurait ses titulaires de la prise en charge des frais de santé prévue par le code de la sécurité sociale. Il ne supprimerait pas cette carte de séjour, mais dissocierait le droit au séjour du financement des soins par l’assurance maladie.

Selon l’exposé, les personnes concernées pourraient toujours se faire soigner en France, mais devraient payer les frais correspondants. Les auteurs motivent cette exclusion par un coût qu’ils jugent opaque et par des critères d’accès au titre qu’ils estiment trop flous, en se référant à un rapport de 2023. Les modalités d’application seraient fixées par un décret en Conseil d’État.

Selon l’exposé, les personnes étrangères précédemment affiliées à la protection universelle maladie, qui assure la prise en charge de leurs frais de santé, peuvent conserver leurs droits pendant six mois après l’expiration de leur document de séjour. Cette prolongation permet de maintenir leur couverture alors qu’elles ne remplissent plus les conditions habituelles d’affiliation.

L’amendement subordonnerait cette prolongation, pour les ressortissants hors Union européenne, au dépôt d’une demande de renouvellement du document autorisant leur séjour. Il exigerait donc une démarche de renouvellement, et non son acceptation. Les auteurs souhaitent que les personnes qui n’engagent pas cette démarche relèvent plutôt de l’aide médicale de l’État. Le texte ne créerait toutefois pas d’admission automatique à cette aide.

Selon l’exposé de l’amendement, les étrangers déjà affiliés régulièrement à la protection universelle maladie, qui permet la prise en charge des soins, peuvent conserver leurs droits pendant six mois après l’expiration de leur titre de séjour. Ce maintien peut aussi concerner la complémentaire santé solidaire.

L’amendement ajouterait une condition de présence en France « depuis au moins six mois » dans la disposition légale servant de base à cette prolongation. Il ne modifierait pas la durée de prolongation elle-même. Ses auteurs souhaitent exiger six mois de séjour régulier avant le maintien des droits, afin de prévenir ce qu’ils présentent comme des abus coûteux. Toutefois, les mots ajoutés portent sur la présence en France et ne précisent pas eux-mêmes qu’elle doit avoir été régulière.

L’aide médicale d’État prend en charge les frais médicaux des personnes en situation irrégulière. L’amendement imposerait à ses bénéficiaires la participation forfaitaire prévue pour les assurés, c’est-à-dire une somme laissée à leur charge pour les soins concernés, notamment les consultations médicales.

Ses auteurs invoquent des raisons budgétaires et une volonté d’équité avec les assurés qui acquittent des participations sur leurs soins. Leur exposé évoque aussi une franchise sur chaque médicament et une limitation de l’aide aux urgences vitales et aux risques épidémiologiques graves. Le dispositif proposé ne prévoit toutefois pas cette restriction des soins et vise la participation forfaitaire, distincte des franchises sur les médicaments.

Les participations forfaitaires et franchises sont des sommes laissées à la charge des assurés, sans prise en charge par leur complémentaire santé. L’article 18 les étendrait aux actes et consultations des chirurgiens-dentistes et aux dispositifs médicaux, sauf ceux délivrés à l’hôpital et ceux exclus par arrêté. Les assurés actuellement exonérés le resteraient.

L’amendement supprimerait cet article, donc ces extensions, mais aussi le plafond annuel distinct prévu pour les franchises sur les transports et les nouvelles modalités de paiement auprès des professionnels ou de récupération par l’Assurance maladie. Le Gouvernement souhaite faire contribuer les assurés dans des secteurs jusque-là exclus. Les auteurs de l’amendement craignent une charge accrue, notamment pour les malades chroniques et les ménages modestes, et un renoncement aux soins. L’article ne fixe pas lui-même les montants des nouvelles contributions.