Qui a voté quoi ?

Selon les auteurs, la réforme entrée en vigueur le 1er janvier 2024 a mis fin à deux modes distincts de financement de la psychiatrie publique et privée. Ils estiment toutefois que le sous-financement antérieur du public et du privé non lucratif freine leur accès aux dotations complémentaires, des financements supplémentaires attribués notamment selon les activités développées et des critères de qualité.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport au Parlement dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Il examinerait la répartition des financements et les effets du sous-investissement public antérieur à 2024. Il étudierait comment renforcer le financement public, séparer les enveloppes publiques et privées et assurer au public une progression des financements au moins égale à celle du privé. Ce rapport ne modifierait pas lui-même les sommes attribuées aux établissements.

L’assurance maladie rembourse aux établissements de santé les soins qu’ils facturent. Le projet de loi regroupe les règles de remboursement dans un nouvel article du code de la sécurité sociale. Les autres articles qui citent ces règles doivent donc être mis à jour.

L’amendement corrigerait une erreur dans cette mise à jour pour viser le bon passage du code. Il ne modifierait pas les soins pris en charge, leurs tarifs ni les montants remboursés. Le choix soumis au vote porte sur cette correction technique, pas sur une nouvelle règle de financement des hôpitaux.

Pour répondre au manque de médecins traitants, l’amendement permettrait à l’État d’expérimenter une équipe de soins traitante pendant trois ans, dans trois régions comportant des zones où l’offre de soins est particulièrement insuffisante. Les assurés pourraient désigner cette équipe avec les mêmes règles que pour un médecin traitant.

L’équipe assurerait la prévention, le suivi et le recours aux soins. Elle comprendrait notamment un médecin, un infirmier en pratique avancée ou, à défaut, un infirmier, un pharmacien et un assistant médical. Les auteurs souhaitent partager les tâches pour mieux coordonner les soins et dégager du temps médical.

Un décret préciserait les régions, l’organisation et l’évaluation de l’essai avant une éventuelle généralisation. Le vote porterait donc sur une expérimentation, et non sur le remplacement du médecin traitant pour tous les patients.

Selon les auteurs, la reconnaissance des consultations infirmières reste difficile à traduire dans les faits lorsque le patient doit encore obtenir une prescription médicale. Ils souhaitent préciser les compétences que les infirmiers pourraient exercer de façon autonome, notamment pour libérer du temps médical.

L’amendement modifierait un rapport prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Son délai passerait de trois mois à un an. Il étudierait les effets plutôt que les modalités de la mesure étudiée, et la mention de ses impacts pour la sécurité sociale serait supprimée.

Le rapport devrait aussi définir les conditions d’accès direct aux consultations infirmières, sans passage préalable par un médecin, ainsi que le rôle propre infirmier et les actes associés. Cette demande de rapport n’autoriserait pas elle-même de nouveaux actes ni l’accès direct.

Le contrat de début d’exercice est une aide financière à l’installation des jeunes médecins. Selon l’exposé de l’amendement, son bénéfice est restreint aux médecins remplaçants depuis le 1er janvier 2023. L’amendement abrogerait l’article qui fonde ce dispositif afin de le mettre en extinction.

Les auteurs s’appuient sur une évaluation parlementaire concluant à un effet propre limité de cette aide sur la décision d’installation. Ils soulignent qu’elle se superpose à d’autres aides et estiment l’économie à un million d’euros en année pleine. La suppression concernerait cette aide particulière, et non l’ensemble des soutiens à l’installation. Le projet de loi prévoit par ailleurs un autre contrat pour soutenir les généralistes s’engageant dans une zone prioritaire.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les centres de soins non programmés prennent en charge des besoins de soins de proximité sans rendez-vous programmé. Le texte en discussion prévoit que leurs professionnels élaborent un projet précisant leur intégration dans l’organisation territoriale des soins, validé par l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

L’amendement préciserait que cette intégration comprend notamment les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, lorsqu’il en existe une sur le territoire. Ces communautés organisent la coopération entre professionnels de santé. Les auteurs souhaitent mieux articuler les centres avec les médecins traitants, les maisons de santé et les hôpitaux, pour éviter les doublons dans la réponse aux patients. Ils précisent toutefois que l’adhésion à la CPTS resterait volontaire. La mesure ajouterait donc une orientation au projet des centres, sans rendre cette adhésion obligatoire.

Le projet de loi encadrerait les structures de proximité consacrées aux soins non programmés, afin de mieux organiser cette offre en amont des urgences hospitalières. Il prévoit que les professionnels déclarent leur activité aux organismes compétents, mais ne prévoit pas l’information des patients sur l’équipe dans les mêmes termes.

L’amendement obligerait ces structures à afficher visiblement les noms, prénoms, qualifications et fonctions des professionnels de santé. Elles devraient aussi présenter une information actualisée sur leurs supports numériques, lorsqu’elles en disposent. Un patient pourrait ainsi identifier les professionnels qu’il rencontre et leurs fonctions. Les modalités d’information seraient précisées par décret. Selon les auteurs, cette transparence doit renforcer la confiance et rendre le parcours de soins plus lisible.

Le projet de loi ouvrirait une possibilité d’installation par création d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a définitivement fermé. Cette mesure vise, selon les motifs du projet, à rétablir une offre de proximité dans les communes concernées.

L’amendement supprimerait cette ouverture, sans modifier les autres règles d’installation. Ses auteurs estiment que les fermetures tiennent généralement au manque de repreneurs et à des difficultés de viabilité économique, que la création d’une nouvelle pharmacie ne résoudrait pas. Ils craignent aussi de fragiliser les officines voisines et privilégient le renforcement des équipes des pharmacies existantes. Le changement proposé préserverait donc les règles actuelles plutôt que d’autoriser cette nouvelle voie d’installation.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil, contre un engagement d’au moins deux ans dans une zone prioritaire définie par l’agence régionale de santé.

Dans les collectivités ultramarines relevant de l’article 73 de la Constitution, l’amendement imposerait de tenir compte de l’éloignement, de l’insularité, de la dispersion de l’habitat et des difficultés particulières d’accès aux soins pour définir ces zones. Une concertation préalable associerait collectivités territoriales, ordres professionnels concernés et agences régionales de santé. Selon ses auteurs, cette approche permettrait de mieux repérer les besoins locaux et d’orienter l’installation des médecins.

Pour favoriser l’installation en zone prioritaire, le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il concernerait les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. En contrepartie d’un exercice d’au moins deux ans dans cette zone, ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs rémunérations de soins sont inférieures à un seuil.

L’amendement plafonnerait ce complément à 10 % des rémunérations versées au médecin. Il limiterait donc le soutien financier prévu, sans supprimer le contrat. Ses auteurs souhaitent contenir la dépense publique. Ils invoquent les « effets décevants » des aides à l’installation relevés par la Cour des comptes, tout en reconnaissant le principe d’un soutien aux médecins qui s’installent dans les déserts médicaux.

Le projet de loi confie aux agences régionales de santé la possibilité de conclure des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire. Ces contrats soutiendraient les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an, avec un complément de rémunération en contrepartie notamment d’un exercice d’au moins deux ans en zone prioritaire.

L’amendement confierait la conclusion de ces contrats aux préfets délégués à la santé plutôt qu’aux agences régionales de santé. Ses auteurs défendent un pilotage par les représentants territoriaux de l’État, qu’ils jugent plus simple et moins coûteux. Ils présentent cette mesure comme participant à une suppression des agences, mais les substitutions proposées ne supprimeraient pas à elles seules ces organismes. Le texte conserverait notamment leur rôle dans la définition des zones prioritaires.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il leur apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil. En contrepartie, ils devraient exercer au moins deux ans en zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins ainsi qu’à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat, destiné à favoriser l’installation dans les territoires manquant de médecins. Ses auteurs jugent l’efficacité de ce type d’aide individuelle temporaire insuffisamment démontrée et souhaitent privilégier les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression ne créerait toutefois aucun soutien supplémentaire à ces structures.

Le vote porte sur la deuxième partie du projet de financement de la Sécurité sociale pour 2026. Le texte de référence prévoit 659,4 milliards d’euros de recettes et 676,9 milliards de dépenses pour les régimes obligatoires de base, soit un déficit de 17,5 milliards. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Pour accroître les recettes, cette partie instaurerait notamment une contribution des complémentaires santé de 2,05 % sur les cotisations de leurs adhérents en 2026. Elle soumettrait certains compléments de salaire à une contribution patronale de 8 % et réduirait plusieurs exonérations de cotisations, notamment pour les nouveaux contrats d’apprentissage. Selon l’exposé des motifs, ces mesures visent à maîtriser le coût des exonérations et à rééquilibrer le financement social.

Elle autoriserait aussi des emprunts de trésorerie, avec un plafond de 83 milliards d’euros pour l’organisme finançant notamment le régime général, contre 65 milliards en 2025. Ce plafond n’est pas un montant d’emprunt obligatoire.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE) propose une protection sociale à adhésion volontaire aux Français établis hors de France. Selon les auteurs, elle doit accueillir les assurés sans sélection médicale tout en assurant son autonomie financière. Ils souhaitent lui donner une ressource durable, en soulignant que ces Français contribuent aussi au financement de la protection sociale nationale.

L’amendement ramènerait de 0,45 % à 0,36 % la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale et attribuerait une fraction de 0,09 % à la CFE. Il modifierait la répartition des recettes, non le taux global payé par les contribuables. Les auteurs évaluent le transfert à environ 174 millions d’euros. Une clause de compensation par l’accise sur les tabacs est prévue, sans établir à elle seule un financement effectif.

Le projet de loi fixe à 16,4 milliards d’euros l’objectif de remboursement du capital de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) en 2026. Selon son exposé des motifs, la dette restant à rembourser devrait alors atteindre 105,3 milliards d’euros.

L’amendement abaisserait cet objectif à 15 milliards d’euros, soit une réduction de 1,4 milliard. Les auteurs veulent préserver les réserves destinées aux retraites et contestent le versement annuel du Fonds de réserve pour les retraites à la CADES, qu’ils chiffrent à 1,45 milliard d’euros. Toutefois, le dispositif modifierait seulement l’objectif annuel de remboursement. Il ne supprimerait pas lui-même ce versement et ne réaffecterait pas de recettes aux retraites.

La Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) est chargée de rembourser la dette sociale. Le projet de loi lui fixe pour 2026 un objectif de remboursement du capital de 16,4 milliards d’euros. Son exposé des motifs prévoit une dette restant à rembourser de 105,3 milliards d’euros.

L’amendement remplacerait cet objectif par zéro euro. Les auteurs défendent la disparition de la CADES et une reprise de sa dette par l’État. Ils estiment que celui-ci pourrait se financer à moindre coût et renouveler ses emprunts plutôt que rembourser directement leur capital. Le dispositif proposé ne réaliserait toutefois ni cette reprise ni cette disparition. Il modifierait uniquement l’objectif pour 2026, sans supprimer les contributions qui financent la caisse.

L’article 15 fixe pour 2026 un objectif de 16,4 milliards d’euros de dette à rembourser par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, ou CADES. Il prévoit aussi zéro recette affectée au Fonds de réserve pour les retraites. Selon l’exposé du projet de loi, la dette restant à rembourser par la CADES devrait atteindre 105,3 milliards d’euros en 2026.

L’amendement supprimerait ces deux dispositions annuelles. Ses auteurs contestent la priorité donnée au remboursement de la dette sociale et souhaitent consacrer les ressources aux soins, à l’autonomie, aux familles et aux retraites. Cette suppression ne prévoirait toutefois ni l’annulation de la dette, ni la réaffectation de 16,4 milliards d’euros à ces prestations, ni la disparition de la CADES.

Le Fonds de réserve pour les retraites place des ressources confiées par l’État afin de contribuer au financement des retraites. Selon les auteurs, il investit des centaines de millions d’euros dans des activités très polluantes. Ils souhaitent mettre ses placements en cohérence avec la protection des générations futures.

L’amendement interdirait l’acquisition payante de titres de capital, comme des actions, ou de titres assimilés émis par les personnes et organismes visés au I de l’article 266 sexies du code des douanes. Cette référence délimiterait les acteurs concernés, plutôt qu’une interdiction générale de tout placement jugé polluant. Le dispositif ne prévoirait pas la vente des titres déjà détenus. Il comporte également une clause de compensation des pertes de recettes par l’accise sur les tabacs.

L’article porte sur l’équilibre financier des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, qui couvrent notamment la maladie, les retraites et les prestations familiales. Le texte de référence prévoit pour 2026, hors transferts entre branches, 659,4 milliards d’euros de recettes et 676,9 milliards de dépenses, soit un déficit de 17,5 milliards.

La maladie présenterait un déficit de 12,5 milliards d’euros et la vieillesse de 3,1 milliards, tandis que la famille dégagerait un excédent de 0,7 milliard. Selon l’exposé des motifs, la réduction du déficit par rapport aux 23 milliards prévus en 2025 reposerait sur des dépenses progressant moins vite que les recettes. Cet article approuverait ces prévisions, sans instaurer lui-même les mesures qui les sous-tendent. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées, ce qui ne permet pas de confirmer les montants effectivement soumis au vote.