Qui a voté quoi ?

Le projet de loi prévoirait d’évaluer la rentabilité des secteurs, actes, prestations et produits de soins à partir de données comptables et statistiques. Une rentabilité manifestement disproportionnée pourrait conduire à des baisses de tarifs, négociées avec l’Assurance maladie puis imposées en l’absence d’accord.

L’amendement rendrait ces évaluations publiques. Les auteurs souhaitent ainsi éclairer le débat sur la concentration des activités de santé et leur contrôle par des acteurs financiers. Ils soulignent que la défaillance d’un grand opérateur, notamment en biologie médicale ou en radiologie, pourrait désorganiser les soins. La publication vise à mieux anticiper ces risques. L’obligation porterait sur les évaluations, sans prévoir la publication de toutes les données comptables recueillies.

La mise en place de la protection sociale complémentaire, qui comprend une participation de l’employeur à la complémentaire santé des agents hospitaliers, est prévue au 1er janvier 2026. L’article 23 reporterait cette date au 1er janvier 2028. Le Gouvernement justifie ce délai supplémentaire par le temps nécessaire aux négociations avec les organisations syndicales.

L’amendement supprimerait ce report et conserverait donc la date de 2026. Ses auteurs dénoncent un décalage avec les autres fonctions publiques et souhaitent que les agents hospitaliers bénéficient sans attendre deux années supplémentaires de cette participation à leur couverture santé.

Selon les auteurs, la reconnaissance des consultations infirmières reste difficile à traduire dans les faits lorsque le patient doit encore obtenir une prescription médicale. Ils souhaitent préciser les compétences que les infirmiers pourraient exercer de façon autonome, notamment pour libérer du temps médical.

L’amendement modifierait un rapport prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Son délai passerait de trois mois à un an. Il étudierait les effets plutôt que les modalités de la mesure étudiée, et la mention de ses impacts pour la sécurité sociale serait supprimée.

Le rapport devrait aussi définir les conditions d’accès direct aux consultations infirmières, sans passage préalable par un médecin, ainsi que le rôle propre infirmier et les actes associés. Cette demande de rapport n’autoriserait pas elle-même de nouveaux actes ni l’accès direct.

Le contrat de début d’exercice est une aide financière à l’installation des jeunes médecins. Selon l’exposé de l’amendement, son bénéfice est restreint aux médecins remplaçants depuis le 1er janvier 2023. L’amendement abrogerait l’article qui fonde ce dispositif afin de le mettre en extinction.

Les auteurs s’appuient sur une évaluation parlementaire concluant à un effet propre limité de cette aide sur la décision d’installation. Ils soulignent qu’elle se superpose à d’autres aides et estiment l’économie à un million d’euros en année pleine. La suppression concernerait cette aide particulière, et non l’ensemble des soutiens à l’installation. Le projet de loi prévoit par ailleurs un autre contrat pour soutenir les généralistes s’engageant dans une zone prioritaire.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les centres de soins non programmés prennent en charge des besoins de soins de proximité sans rendez-vous programmé. Le texte en discussion prévoit que leurs professionnels élaborent un projet précisant leur intégration dans l’organisation territoriale des soins, validé par l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

L’amendement préciserait que cette intégration comprend notamment les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, lorsqu’il en existe une sur le territoire. Ces communautés organisent la coopération entre professionnels de santé. Les auteurs souhaitent mieux articuler les centres avec les médecins traitants, les maisons de santé et les hôpitaux, pour éviter les doublons dans la réponse aux patients. Ils précisent toutefois que l’adhésion à la CPTS resterait volontaire. La mesure ajouterait donc une orientation au projet des centres, sans rendre cette adhésion obligatoire.

Le projet de loi encadrerait les structures de proximité consacrées aux soins non programmés, afin de mieux organiser cette offre en amont des urgences hospitalières. Il prévoit que les professionnels déclarent leur activité aux organismes compétents, mais ne prévoit pas l’information des patients sur l’équipe dans les mêmes termes.

L’amendement obligerait ces structures à afficher visiblement les noms, prénoms, qualifications et fonctions des professionnels de santé. Elles devraient aussi présenter une information actualisée sur leurs supports numériques, lorsqu’elles en disposent. Un patient pourrait ainsi identifier les professionnels qu’il rencontre et leurs fonctions. Les modalités d’information seraient précisées par décret. Selon les auteurs, cette transparence doit renforcer la confiance et rendre le parcours de soins plus lisible.

Le projet de loi encadrerait les structures de soins non programmés pour mieux organiser une réponse en amont des urgences. L’amendement préciserait qu’elles accueillent des patients pour des soins immédiats sans hospitalisation, lorsque ni leur vie ni leurs capacités fonctionnelles ne sont menacées, en fonction de l’offre locale ou en complément de celle-ci.

Leur cahier des charges imposerait des consultations par des spécialistes en médecine générale exerçant à l’hôpital et en ville sur le territoire, ainsi qu’un accès proche à l’imagerie et aux analyses médicales. Elles devraient pratiquer le tiers payant, qui dispense d’avancer les frais pris en charge, sans dépassement d’honoraires.

Un patient orienté ailleurs serait informé des dépassements et du tiers payant pratiqués par le professionnel proposé. Une signalétique réglementaire identifierait ces « points d’accueil pour soin immédiat », avec l’objectif annoncé de les distinguer des urgences.

Le projet de loi ouvrirait une possibilité d’installation par création d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a définitivement fermé. Cette mesure vise, selon les motifs du projet, à rétablir une offre de proximité dans les communes concernées.

L’amendement supprimerait cette ouverture, sans modifier les autres règles d’installation. Ses auteurs estiment que les fermetures tiennent généralement au manque de repreneurs et à des difficultés de viabilité économique, que la création d’une nouvelle pharmacie ne résoudrait pas. Ils craignent aussi de fragiliser les officines voisines et privilégient le renforcement des équipes des pharmacies existantes. Le changement proposé préserverait donc les règles actuelles plutôt que d’autoriser cette nouvelle voie d’installation.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil, contre un engagement d’au moins deux ans dans une zone prioritaire définie par l’agence régionale de santé.

Dans les collectivités ultramarines relevant de l’article 73 de la Constitution, l’amendement imposerait de tenir compte de l’éloignement, de l’insularité, de la dispersion de l’habitat et des difficultés particulières d’accès aux soins pour définir ces zones. Une concertation préalable associerait collectivités territoriales, ordres professionnels concernés et agences régionales de santé. Selon ses auteurs, cette approche permettrait de mieux repérer les besoins locaux et d’orienter l’installation des médecins.

Pour favoriser l’installation en zone prioritaire, le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il concernerait les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. En contrepartie d’un exercice d’au moins deux ans dans cette zone, ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs rémunérations de soins sont inférieures à un seuil.

L’amendement plafonnerait ce complément à 10 % des rémunérations versées au médecin. Il limiterait donc le soutien financier prévu, sans supprimer le contrat. Ses auteurs souhaitent contenir la dépense publique. Ils invoquent les « effets décevants » des aides à l’installation relevés par la Cour des comptes, tout en reconnaissant le principe d’un soutien aux médecins qui s’installent dans les déserts médicaux.

Le projet de loi confie aux agences régionales de santé la possibilité de conclure des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire. Ces contrats soutiendraient les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an, avec un complément de rémunération en contrepartie notamment d’un exercice d’au moins deux ans en zone prioritaire.

L’amendement confierait la conclusion de ces contrats aux préfets délégués à la santé plutôt qu’aux agences régionales de santé. Ses auteurs défendent un pilotage par les représentants territoriaux de l’État, qu’ils jugent plus simple et moins coûteux. Ils présentent cette mesure comme participant à une suppression des agences, mais les substitutions proposées ne supprimeraient pas à elles seules ces organismes. Le texte conserverait notamment leur rôle dans la définition des zones prioritaires.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il leur apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil. En contrepartie, ils devraient exercer au moins deux ans en zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins ainsi qu’à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat, destiné à favoriser l’installation dans les territoires manquant de médecins. Ses auteurs jugent l’efficacité de ce type d’aide individuelle temporaire insuffisamment démontrée et souhaitent privilégier les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression ne créerait toutefois aucun soutien supplémentaire à ces structures.

À partir de la rentrée 2026, les étudiants en dernière année de médecine générale doivent recevoir des patients en stage de ville sous supervision. Le projet prévoit qu’ils encaissent la part des consultations non couverte par l’assurance maladie, ensuite déduite de leur rémunération versée par le centre hospitalier universitaire.

L’amendement ferait facturer ces soins pour le compte du maître de stage ou de la structure agréée d’accueil. Les sommes payées par les patients ne seraient plus déduites de la rémunération des étudiants. Selon l’exposé, leur encaissement par le maître de stage remplacerait l’indemnité compensant les charges d’encadrement, afin de simplifier le circuit.

La part obligatoire d’assurance maladie ne serait pas versée au maître de stage ou à la structure. Les tarifs sans dépassement et la dispense d’avance de cette part pour les patients seraient conservés.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance doivent bénéficier d’un bilan de santé complet à leur accueil, puis d’un suivi médical régulier. Selon les auteurs de l’amendement, plusieurs études et rapports signalent une application inégale et lacunaire selon les départements, alors que ces enfants ont besoin d’un suivi physique et psychique.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant la réalisation de ces bilans sur le territoire national et les actions entreprises pour les rendre effectifs. Il permettrait de documenter l’application de l’obligation existante, sans créer de nouvelle prestation ni modifier directement l’organisation du suivi des enfants.

Les centres d’études et de conservation des œufs et du sperme (CECOS) assurent la préservation de la fertilité et le don de gamètes et d’embryons. Selon les auteurs, les délais d’attente sont importants et inégaux selon les territoires, avec une médiane de douze mois dans les centres. Ils attribuent ces difficultés à un manque de moyens, notamment pour informer et mobiliser les donneurs.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport au Parlement sur l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, dans les six mois suivant la promulgation. Les auteurs souhaitent examiner comment les financements destinés aux CECOS sont affectés au sein des dotations versées aux établissements qui les accueillent. Cette demande de rapport ne modifierait pas elle-même la répartition des crédits et n’accorderait pas de moyens supplémentaires aux centres.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour certains professionnels libéraux et pour les résidents d’établissements pour personnes âgées pendant la période épidémique. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions sanitaires et sociales, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants préparant aux professions concernées.

L’amendement supprimerait ces dispositions, y compris celle concernant les résidents. Il ne supprimerait pas les obligations vaccinales déjà en vigueur. La réforme entend notamment protéger les personnes fragiles, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

Les auteurs préfèrent convaincre les soignants plutôt que les contraindre. Ils craignent que de nouvelles obligations découragent des vocations, des reprises d’activité ou le maintien en exercice, aggravant les difficultés d’accès aux soins.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.