Qui a voté quoi ?

Le projet de loi prévoit de faire négocier des baisses de tarifs lorsque la rentabilité de soins apparaît disproportionnée, puis de permettre une baisse unilatérale si les négociations échouent. Ces tarifs servent à rémunérer les actes pris en charge par l’Assurance maladie.

L’amendement ajouterait une possibilité de baisse directe par les ministres, sans passer par les conventions négociées avec les professionnels. Deux indicateurs moyens devraient dépasser des seuils fixés par décret après avis de la Haute Autorité de santé. Ils rapportent au chiffre d’affaires l’excédent brut d’exploitation, qui mesure la rentabilité de l’activité, et le résultat net.

Les auteurs veulent ainsi réagir plus vite aux situations de rente et économiser sur les dépenses d’assurance maladie. Ils citent notamment une rentabilité opérationnelle moyenne de 27,2 % en radiothérapie en 2022. L’amendement ne fixe ni les seuils ni le montant des baisses.

Le projet de loi permettrait au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de fixer les tarifs des actes de traitement du cancer par radiothérapie pour réaliser 100 millions d’euros d’économies en 2026. Sa décision serait transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et considérée comme approuvée sans opposition motivée de leur part sous vingt et un jours.

L’amendement remplacerait « avant l’expiration d’un délai » par « dans un délai ». Présenté comme rédactionnel, il ne modifierait ni la durée de vingt et un jours, comptée après la transmission, ni le pouvoir d’opposition des ministres. Il ne changerait pas non plus les tarifs ou l’objectif d’économies prévus par l’article.

Le projet de loi permettrait de réduire les tarifs des soins financés par l’Assurance maladie lorsqu’une rentabilité manifestement disproportionnée par rapport aux autres activités est constatée. Ces baisses seraient négociées, puis imposées en l’absence d’accord, pour rapprocher les niveaux de rentabilité.

L’amendement imposerait de tenir compte des surcoûts d’installation, d’exploitation et de fonctionnement dans les départements et régions d’outre-mer et les collectivités qui les remplacent, relevant de l’article 73 de la Constitution. Un coefficient territorial servirait à évaluer la rentabilité et à fixer les baisses. Les ministres compétents le détermineraient après consultation de l’assurance maladie locale et des professionnels concernés.

Selon les auteurs, l’éloignement, l’insularité et les contraintes logistiques alourdissent les coûts. Ils souhaitent éviter que des baisses nationales pénalisent l’offre de soins en ignorant ces charges. L’amendement ne fixe pas la valeur du coefficient.

Le projet de loi prévoirait d’évaluer la rentabilité des secteurs, actes, prestations et produits de soins à partir de données comptables et statistiques. Une rentabilité manifestement disproportionnée pourrait conduire à des baisses de tarifs, négociées avec l’Assurance maladie puis imposées en l’absence d’accord.

L’amendement rendrait ces évaluations publiques. Les auteurs souhaitent ainsi éclairer le débat sur la concentration des activités de santé et leur contrôle par des acteurs financiers. Ils soulignent que la défaillance d’un grand opérateur, notamment en biologie médicale ou en radiologie, pourrait désorganiser les soins. La publication vise à mieux anticiper ces risques. L’obligation porterait sur les évaluations, sans prévoir la publication de toutes les données comptables recueillies.

La mise en place de la protection sociale complémentaire, qui comprend une participation de l’employeur à la complémentaire santé des agents hospitaliers, est prévue au 1er janvier 2026. L’article 23 reporterait cette date au 1er janvier 2028. Le Gouvernement justifie ce délai supplémentaire par le temps nécessaire aux négociations avec les organisations syndicales.

L’amendement supprimerait ce report et conserverait donc la date de 2026. Ses auteurs dénoncent un décalage avec les autres fonctions publiques et souhaitent que les agents hospitaliers bénéficient sans attendre deux années supplémentaires de cette participation à leur couverture santé.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant la disposition du code de la sécurité sociale relative au financement de la psychiatrie, modifiée en décembre 2023. Il ne modifierait pas lui-même ce financement ni les règles de prise en charge des patients.

Les auteurs souhaitent notamment examiner l’évolution du nombre de mineurs hospitalisés en psychiatrie adulte, ainsi que les soins sans consentement, l’isolement et la contention les concernant. Ils invoquent la diminution des lits en pédopsychiatrie, qui conduit à orienter des adolescents vers les services adultes, et le manque de données systématiques. Ces points figurent dans leurs motivations, mais ne sont pas explicitement inscrits dans le contenu obligatoire du rapport demandé.

Selon les auteurs, la réforme entrée en vigueur le 1er janvier 2024 a mis fin à deux modes distincts de financement de la psychiatrie publique et privée. Ils estiment toutefois que le sous-financement antérieur du public et du privé non lucratif freine leur accès aux dotations complémentaires, des financements supplémentaires attribués notamment selon les activités développées et des critères de qualité.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport au Parlement dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Il examinerait la répartition des financements et les effets du sous-investissement public antérieur à 2024. Il étudierait comment renforcer le financement public, séparer les enveloppes publiques et privées et assurer au public une progression des financements au moins égale à celle du privé. Ce rapport ne modifierait pas lui-même les sommes attribuées aux établissements.

L’assurance maladie rembourse aux établissements de santé les soins qu’ils facturent. Le projet de loi regroupe les règles de remboursement dans un nouvel article du code de la sécurité sociale. Les autres articles qui citent ces règles doivent donc être mis à jour.

L’amendement corrigerait une erreur dans cette mise à jour pour viser le bon passage du code. Il ne modifierait pas les soins pris en charge, leurs tarifs ni les montants remboursés. Le choix soumis au vote porte sur cette correction technique, pas sur une nouvelle règle de financement des hôpitaux.

Selon les auteurs, la reconnaissance des consultations infirmières reste difficile à traduire dans les faits lorsque le patient doit encore obtenir une prescription médicale. Ils souhaitent préciser les compétences que les infirmiers pourraient exercer de façon autonome, notamment pour libérer du temps médical.

L’amendement modifierait un rapport prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Son délai passerait de trois mois à un an. Il étudierait les effets plutôt que les modalités de la mesure étudiée, et la mention de ses impacts pour la sécurité sociale serait supprimée.

Le rapport devrait aussi définir les conditions d’accès direct aux consultations infirmières, sans passage préalable par un médecin, ainsi que le rôle propre infirmier et les actes associés. Cette demande de rapport n’autoriserait pas elle-même de nouveaux actes ni l’accès direct.

Le contrat de début d’exercice est une aide financière à l’installation des jeunes médecins. Selon l’exposé de l’amendement, son bénéfice est restreint aux médecins remplaçants depuis le 1er janvier 2023. L’amendement abrogerait l’article qui fonde ce dispositif afin de le mettre en extinction.

Les auteurs s’appuient sur une évaluation parlementaire concluant à un effet propre limité de cette aide sur la décision d’installation. Ils soulignent qu’elle se superpose à d’autres aides et estiment l’économie à un million d’euros en année pleine. La suppression concernerait cette aide particulière, et non l’ensemble des soutiens à l’installation. Le projet de loi prévoit par ailleurs un autre contrat pour soutenir les généralistes s’engageant dans une zone prioritaire.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour certains professionnels libéraux et pour les résidents d’établissements pour personnes âgées pendant la période épidémique. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions sanitaires et sociales, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants préparant aux professions concernées.

L’amendement supprimerait ces dispositions, y compris celle concernant les résidents. Il ne supprimerait pas les obligations vaccinales déjà en vigueur. La réforme entend notamment protéger les personnes fragiles, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

Les auteurs préfèrent convaincre les soignants plutôt que les contraindre. Ils craignent que de nouvelles obligations découragent des vocations, des reprises d’activité ou le maintien en exercice, aggravant les difficultés d’accès aux soins.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.

L’article 20 prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication, et pour certains professionnels libéraux exposés. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, avec des exceptions médicales.

L’amendement supprimerait tout l’article. Ses auteurs invoquent le consentement aux soins et craignent une perte de confiance liée à la contrainte. La suppression porterait également sur la réorganisation des centres de vaccination sous le pilotage des agences régionales de santé, leur financement et la limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques. Ces dispositions visent, selon le Gouvernement, une vaccination plus accessible et une meilleure protection des personnes fragiles.

L’amendement ajouterait les consultations de prévention numérique réalisées dans un centre autorisé par décret aux soins pris en charge par l’Assurance maladie. Leurs dépenses seraient imputées aux dépenses prévues pour rembourser les consultations de prévention. Le texte ne fixe ni tarif ni taux de remboursement.

Selon ses auteurs, une personne pourrait demander l’analyse de son historique de santé détenu par l’Assurance maladie pour repérer un risque de maladie, notamment d’arrêt cardiaque, et orienter une prévention personnalisée. Ils s’appuient sur des travaux de recherche utilisant des algorithmes, tout en mentionnant des personnes identifiées à tort comme à risque. Le dispositif inscrit la prise en charge de ces consultations, mais ne détaille pas les modalités d’analyse des données personnelles décrites dans l’exposé.

Le projet de loi créerait un parcours d’accompagnement préventif, prescrit par un médecin, pour les assurés ayant une maladie susceptible d’évoluer vers une affection de longue durée. Selon ses motifs, il pourrait notamment comprendre un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique pour prévenir l’aggravation de la maladie, avec un financement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

L’amendement interdirait les dépassements d’honoraires dans ce parcours, c’est-à-dire les sommes facturées au-delà du tarif servant de référence au remboursement. Un patient ne pourrait donc pas se voir facturer ce supplément pour les prestations du parcours. Cette interdiction ne signifierait pas, à elle seule, que tous les frais seraient intégralement remboursés. Les auteurs souhaitent encadrer les frais tout en soutenant le principe de cet accompagnement préventif.

Le projet de loi prévoit un parcours prescrit par un médecin pour les assurés dont la maladie risque d’évoluer vers une affection de longue durée (ALD). Il vise à prévenir l’aggravation des maladies chroniques, notamment par un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique.

L’amendement remplacerait cette condition par le fait de souffrir déjà d’une affection relevant des catégories d’ALD visées. Il supprimerait aussi la condition d’inscription de la maladie sur une liste établie après avis de la Haute Autorité de santé. La prescription et l’examen de l’admission par l’assurance maladie resteraient prévus.

Les auteurs craignent que l’articulation annoncée avec les critères d’admission en ALD conduise à des pertes de remboursement, notamment pour les personnes diabétiques. Le dispositif modifierait toutefois l’accès au parcours préventif, sans fixer lui-même les règles de maintien du statut d’ALD.

Le forfait patient urgences est une participation financière demandée aux patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Les auteurs contestent cette charge, en soulignant que certains patients se rendent à l’hôpital faute de médecin disponible en ville. Ils craignent qu’elle renforce les inégalités d’accès aux soins.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant cette participation sous deux angles, son coût pour la sécurité sociale et ses effets sur les possibilités d’accès aux soins d’urgence. Malgré l’objectif de suppression exprimé par les auteurs, le texte proposé ne supprimerait ni ne modifierait le forfait. Il imposerait seulement son évaluation.