Yaël Ménaché

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les centres de soins non programmés prennent en charge des besoins de soins de proximité sans rendez-vous programmé. Le texte en discussion prévoit que leurs professionnels élaborent un projet précisant leur intégration dans l’organisation territoriale des soins, validé par l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

L’amendement préciserait que cette intégration comprend notamment les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, lorsqu’il en existe une sur le territoire. Ces communautés organisent la coopération entre professionnels de santé. Les auteurs souhaitent mieux articuler les centres avec les médecins traitants, les maisons de santé et les hôpitaux, pour éviter les doublons dans la réponse aux patients. Ils précisent toutefois que l’adhésion à la CPTS resterait volontaire. La mesure ajouterait donc une orientation au projet des centres, sans rendre cette adhésion obligatoire.

Le projet de loi encadrerait les structures de proximité consacrées aux soins non programmés, afin de mieux organiser cette offre en amont des urgences hospitalières. Il prévoit que les professionnels déclarent leur activité aux organismes compétents, mais ne prévoit pas l’information des patients sur l’équipe dans les mêmes termes.

L’amendement obligerait ces structures à afficher visiblement les noms, prénoms, qualifications et fonctions des professionnels de santé. Elles devraient aussi présenter une information actualisée sur leurs supports numériques, lorsqu’elles en disposent. Un patient pourrait ainsi identifier les professionnels qu’il rencontre et leurs fonctions. Les modalités d’information seraient précisées par décret. Selon les auteurs, cette transparence doit renforcer la confiance et rendre le parcours de soins plus lisible.

Le projet de loi encadrerait les structures de soins non programmés pour mieux organiser une réponse en amont des urgences. L’amendement préciserait qu’elles accueillent des patients pour des soins immédiats sans hospitalisation, lorsque ni leur vie ni leurs capacités fonctionnelles ne sont menacées, en fonction de l’offre locale ou en complément de celle-ci.

Leur cahier des charges imposerait des consultations par des spécialistes en médecine générale exerçant à l’hôpital et en ville sur le territoire, ainsi qu’un accès proche à l’imagerie et aux analyses médicales. Elles devraient pratiquer le tiers payant, qui dispense d’avancer les frais pris en charge, sans dépassement d’honoraires.

Un patient orienté ailleurs serait informé des dépassements et du tiers payant pratiqués par le professionnel proposé. Une signalétique réglementaire identifierait ces « points d’accueil pour soin immédiat », avec l’objectif annoncé de les distinguer des urgences.

Le projet de loi ouvrirait une possibilité d’installation par création d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a définitivement fermé. Cette mesure vise, selon les motifs du projet, à rétablir une offre de proximité dans les communes concernées.

L’amendement supprimerait cette ouverture, sans modifier les autres règles d’installation. Ses auteurs estiment que les fermetures tiennent généralement au manque de repreneurs et à des difficultés de viabilité économique, que la création d’une nouvelle pharmacie ne résoudrait pas. Ils craignent aussi de fragiliser les officines voisines et privilégient le renforcement des équipes des pharmacies existantes. Le changement proposé préserverait donc les règles actuelles plutôt que d’autoriser cette nouvelle voie d’installation.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil, contre un engagement d’au moins deux ans dans une zone prioritaire définie par l’agence régionale de santé.

Dans les collectivités ultramarines relevant de l’article 73 de la Constitution, l’amendement imposerait de tenir compte de l’éloignement, de l’insularité, de la dispersion de l’habitat et des difficultés particulières d’accès aux soins pour définir ces zones. Une concertation préalable associerait collectivités territoriales, ordres professionnels concernés et agences régionales de santé. Selon ses auteurs, cette approche permettrait de mieux repérer les besoins locaux et d’orienter l’installation des médecins.

Pour favoriser l’installation en zone prioritaire, le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il concernerait les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. En contrepartie d’un exercice d’au moins deux ans dans cette zone, ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs rémunérations de soins sont inférieures à un seuil.

L’amendement plafonnerait ce complément à 10 % des rémunérations versées au médecin. Il limiterait donc le soutien financier prévu, sans supprimer le contrat. Ses auteurs souhaitent contenir la dépense publique. Ils invoquent les « effets décevants » des aides à l’installation relevés par la Cour des comptes, tout en reconnaissant le principe d’un soutien aux médecins qui s’installent dans les déserts médicaux.

Le projet de loi confie aux agences régionales de santé la possibilité de conclure des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire. Ces contrats soutiendraient les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an, avec un complément de rémunération en contrepartie notamment d’un exercice d’au moins deux ans en zone prioritaire.

L’amendement confierait la conclusion de ces contrats aux préfets délégués à la santé plutôt qu’aux agences régionales de santé. Ses auteurs défendent un pilotage par les représentants territoriaux de l’État, qu’ils jugent plus simple et moins coûteux. Ils présentent cette mesure comme participant à une suppression des agences, mais les substitutions proposées ne supprimeraient pas à elles seules ces organismes. Le texte conserverait notamment leur rôle dans la définition des zones prioritaires.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il leur apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil. En contrepartie, ils devraient exercer au moins deux ans en zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins ainsi qu’à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat, destiné à favoriser l’installation dans les territoires manquant de médecins. Ses auteurs jugent l’efficacité de ce type d’aide individuelle temporaire insuffisamment démontrée et souhaitent privilégier les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression ne créerait toutefois aucun soutien supplémentaire à ces structures.

Le dépistage organisé du cancer du sein concerne actuellement les femmes de 50 à 74 ans. Les auteurs soulignent que 40 % des cancers du sein ne sont pas détectés à un stade précoce. Ils souhaitent étudier si un dépistage dès 40 ans pourrait permettre des soins moins lourds et moins intensifs.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation, un rapport évaluant une disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Selon l’exposé, l’évaluation porterait sur le financement et l’organisation des parcours de santé confiés aux agences régionales de santé, ainsi que sur la pertinence d’étendre la prise en charge du dépistage dès 40 ans. L’amendement n’ouvrirait pas lui-même cette prise en charge aux femmes concernées.

Les maisons de naissance sont des structures autonomes où des sages-femmes accompagnent des accouchements physiologiques, dits naturels. Expérimentées depuis 2015, elles ont fait l’objet de mesures de maintien et de développement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, avant le 31 décembre 2026, un bilan des mesures prévues par l’article 58 de cette loi. Les auteurs souhaitent comprendre pourquoi certaines femmes préfèrent ces structures aux maternités et examiner la qualité de l’accompagnement, notamment pour l’allaitement et la période après l’accouchement. Ils s’appuient sur une première étude publiée en 2019, dont ils reconnaissent le périmètre restreint. Ce rapport ne créerait pas de nouvelles maisons de naissance et ne modifierait pas leurs conditions de fonctionnement.

Les auteurs contestent la limite d’âge de 26 ans pour la prise en charge des protections périodiques réutilisables. Selon l’estimation de l’association Règles Élémentaires citée dans leur exposé, 31 % des femmes menstruées de 18 à 50 ans étaient en situation de précarité menstruelle en 2023, et 75 % de ces femmes avaient plus de 25 ans. Ils souhaitent donc élargir la prise en charge.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant la mesure prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 et l’impact financier d’une prise en charge au-delà de 26 ans. Il ne supprimerait pas lui-même la limite d’âge et ne créerait pas de remboursement supplémentaire.

Les haltes soins addictions expérimentales de Paris et Strasbourg permettent aux usagers de consommer leurs drogues par injection sous supervision. Elles proposent aussi des consultations infirmières et sociales et orientent vers les soins des addictions. L’expérimentation a été prolongée jusqu’au 31 décembre 2025.

Les auteurs souhaitent pérenniser ces lieux. Ils s’appuient sur les travaux de l’Inserm concernant la réduction des risques sanitaires et sur un rapport des inspections générales de l’administration et des affaires sociales décrivant une diminution des nuisances liées à la consommation dans l’espace public.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport sur la disposition législative ayant prolongé l’expérimentation, dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Il ne prolongerait pas lui-même l’expérimentation et ne généraliserait pas ces lieux.

Le dispositif Mon soutien psy permet le remboursement de 12 séances d’accompagnement psychologique. Selon l’exposé de l’amendement, l’avance du paiement reste un obstacle pour les mineurs, les étudiants et les ménages modestes. Les auteurs indiquent que seuls 10 % des bénéficiaires sont en situation de précarité.

L’amendement prévoirait les modalités d’application du tiers payant aux séances du dispositif. Le tiers payant dispenserait les patients d’avancer la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, plutôt que de la payer puis d’attendre son remboursement. L’objectif serait de faciliter l’accès aux soins psychologiques. Cette mesure porterait sur l’avance des frais, sans augmenter la part remboursée ni dispenser nécessairement le patient de tout paiement.

Le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé d’adapter leurs financements aux besoins locaux de soins et de prévention. Selon les auteurs, ses crédits ont presque doublé en cinq ans sans contrôle parlementaire détaillé. Ils souhaitent les recentrer sur l’accès aux soins et leur qualité.

L’amendement supprimerait les mots « et à la promotion » dans une mission du fonds et abrogerait une autre mission. Les dispositions visées ne sont pas reproduites dans le dossier, ce qui ne permet pas d’identifier précisément les activités qui sortiraient de son champ de financement.

Un rapport sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens renouvelés l’année précédente serait transmis aux commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Ces contrats encadrent les objectifs et les ressources associées. Les commissions pourraient donner un avis, sans devoir autoriser ces contrats.

L’amendement que ce sous-amendement propose de modifier supprimerait une mission du Fonds d’intervention régional consacrée à la démocratie sanitaire. Cette notion désigne ici l’association des acteurs du territoire à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé.

Le sous-amendement retirerait cette suppression et conserverait donc cette mission de financement. Selon ses auteurs, les agences régionales de santé sont les seules à porter explicitement cette participation dans les territoires. Ils souhaitent la préserver tout en maintenant les autres dispositions proposées, notamment le rapport au Parlement sur les contrats renouvelés. Le maintien de cette mission ne fixerait pas de somme à lui consacrer.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour certains professionnels libéraux et pour les résidents d’établissements pour personnes âgées pendant la période épidémique. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions sanitaires et sociales, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants préparant aux professions concernées.

L’amendement supprimerait ces dispositions, y compris celle concernant les résidents. Il ne supprimerait pas les obligations vaccinales déjà en vigueur. La réforme entend notamment protéger les personnes fragiles, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

Les auteurs préfèrent convaincre les soignants plutôt que les contraindre. Ils craignent que de nouvelles obligations découragent des vocations, des reprises d’activité ou le maintien en exercice, aggravant les difficultés d’accès aux soins.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.

L’article 20 prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication, et pour certains professionnels libéraux exposés. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, avec des exceptions médicales.

L’amendement supprimerait tout l’article. Ses auteurs invoquent le consentement aux soins et craignent une perte de confiance liée à la contrainte. La suppression porterait également sur la réorganisation des centres de vaccination sous le pilotage des agences régionales de santé, leur financement et la limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques. Ces dispositions visent, selon le Gouvernement, une vaccination plus accessible et une meilleure protection des personnes fragiles.

L’amendement ajouterait les consultations de prévention numérique réalisées dans un centre autorisé par décret aux soins pris en charge par l’Assurance maladie. Leurs dépenses seraient imputées aux dépenses prévues pour rembourser les consultations de prévention. Le texte ne fixe ni tarif ni taux de remboursement.

Selon ses auteurs, une personne pourrait demander l’analyse de son historique de santé détenu par l’Assurance maladie pour repérer un risque de maladie, notamment d’arrêt cardiaque, et orienter une prévention personnalisée. Ils s’appuient sur des travaux de recherche utilisant des algorithmes, tout en mentionnant des personnes identifiées à tort comme à risque. Le dispositif inscrit la prise en charge de ces consultations, mais ne détaille pas les modalités d’analyse des données personnelles décrites dans l’exposé.

Le projet de loi créerait un parcours d’accompagnement préventif, prescrit par un médecin, pour les assurés ayant une maladie susceptible d’évoluer vers une affection de longue durée. Selon ses motifs, il pourrait notamment comprendre un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique pour prévenir l’aggravation de la maladie, avec un financement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

L’amendement interdirait les dépassements d’honoraires dans ce parcours, c’est-à-dire les sommes facturées au-delà du tarif servant de référence au remboursement. Un patient ne pourrait donc pas se voir facturer ce supplément pour les prestations du parcours. Cette interdiction ne signifierait pas, à elle seule, que tous les frais seraient intégralement remboursés. Les auteurs souhaitent encadrer les frais tout en soutenant le principe de cet accompagnement préventif.

Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer les frais de soins couverts. L’amendement permettrait à l’Assurance maladie d’en suspendre temporairement le bénéfice pour un assuré sanctionné ou condamné après la constatation d’une fraude ou d’une tentative de fraude aux prestations, notamment par de faux documents ou de fausses déclarations.

La mesure viserait donc des personnes déjà sanctionnées ou condamnées, et non les seuls assurés soupçonnés de fraude. Elle porterait sur la dispense d’avance des frais, plutôt que sur la suppression du droit au remboursement. Un décret fixerait les conditions de cette suspension temporaire, dont l’amendement ne précise pas la durée.