Stéphane Rambaud

Un observatoire évaluerait la rentabilité des activités de soins à besoins d’investissement comparables. Une rentabilité manifestement disproportionnée déclencherait des négociations de baisse des tarifs, puis un arbitrage faute d’accord. Le gouvernement veut ainsi freiner la financiarisation des soins. Les négociations pourraient prévoir le maintien de l’offre dans les territoires insuffisamment desservis.

En 2026, les négociations viseraient 100 millions d’euros d’économies en radiothérapie et au moins 10 millions sur la rémunération de la dialyse des néphrologues libéraux. En 2027, des forfaits de radiothérapie fixés par les ministres selon la prise en charge, les techniques et les patients remplaceraient la tarification des actes. L’objectif annoncé est de rapprocher les financements en ville et à l’hôpital, la prise en charge libérale étant présentée comme plus coûteuse pour l’Assurance maladie.

Une négociation porterait aussi sur la pertinence des actes et la rémunération des équipements lourds d’imagerie.

Le projet de loi fixe à 43,5 milliards d’euros l’objectif de dépenses de la branche Autonomie de la sécurité sociale pour 2026. L’amendement le porterait à 43,6 milliards, soit une hausse de 100 millions d’euros du montant inscrit dans cet article.

Le Gouvernement motive cette révision par un soutien supplémentaire aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Il annonce une hausse de 150 millions d’euros de l’objectif global consacré aux personnes âgées, un périmètre distinct du montant modifié ici. Ce soutien viserait à améliorer la prise en charge des résidents et à ouvrir davantage les établissements vers l’extérieur, notamment par des espaces pour accueillir les familles et les jeunes enfants ou par l’accueil de jour. L’amendement fixe un objectif global de dépenses, sans répartir ces moyens entre établissements.

L’article fixant l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, appelé Ondam, est supprimé du texte en discussion. Cet objectif organise les dépenses des régimes obligatoires entre les différents secteurs de soins. L’amendement le rétablirait à 274,3 milliards d’euros pour 2026, dont 117,4 milliards pour les soins de ville et 112,8 milliards pour les établissements de santé.

Selon le Gouvernement, ce montant correspondrait à une progression de 3 %. Les relèvements viseraient notamment à soutenir l’hôpital, le réseau France Santé, les actions médicales outre-mer et les EHPAD. Ils intégreraient aussi l’abandon d’économies fondées sur une hausse des participations forfaitaires et franchises payées par les patients. Le Gouvernement présente ces moyens comme un soutien à l’accès aux soins, tout en maintenant son objectif d’économies structurelles pour préserver le financement du système.

Le texte de référence fixerait les dotations versées par les régimes obligatoires d’assurance maladie à douze organismes pour 2026. Il prévoirait notamment 328,2 millions d’euros pour l’Agence nationale de santé publique, 181,23 millions pour l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux et 142,62 millions pour l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Les autres dotations concerneraient notamment la biomédecine, la Haute Autorité de santé, le numérique en santé et l’Établissement français du sang. Celles du Centre national de gestion et de l’Agence nationale du développement professionnel continu seraient des maxima, respectivement de 43,55 et 215,88 millions d’euros. Les dotations des onze premiers organismes pourraient être complétées par arrêté, dans un plafond lié à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. La version de séance n’est pas reconstituée.

Le texte de référence créerait pour les salariés un congé supplémentaire d’un ou deux mois, au choix, non fractionnable, après épuisement du congé de maternité, de paternité ou d’adoption, sauf exception prévue. Il pourrait suivre ce congé ou une reprise du travail, jusqu’à la fin du neuvième mois de l’enfant. Il concernerait les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2027, ainsi que certaines naissances anticipées.

Le salarié devrait cesser toute activité professionnelle. Une indemnité remplacerait une fraction plafonnée de ses revenus, fixée par décret et potentiellement dégressive. Il retrouverait son emploi ou un emploi similaire à rémunération au moins équivalente. Des prestations seraient aussi prévues pour les indépendants et les assurés agricoles concernés, et un congé pour les fonctionnaires et militaires, avec rémunération réduite. La version de séance n’est pas reconstituée.

Le texte prévoit un congé supplémentaire de naissance, notamment d’un ou deux mois au choix du salarié après ses droits à congé de maternité, de paternité ou d’adoption. Une indemnisation sous conditions est prévue, dont le montant serait fixé par décret. Des dispositions concernent aussi les agents publics et les travailleurs indépendants.

L’amendement avancerait d’un an la date déterminant les enfants concernés, du 1er janvier 2027 au 1er janvier 2026. Le dispositif s’appliquerait ainsi aux enfants nés ou adoptés à compter de cette nouvelle date, ainsi qu’aux enfants nés plus tôt dont la naissance était prévue à compter de celle-ci.

Les auteurs souhaitent rendre ce congé accessible dès 2026. L’amendement ne modifierait ni sa durée ni ses conditions d’indemnisation.

Le texte en discussion prévoit un congé supplémentaire de naissance, notamment d’un ou deux mois au choix du salarié après les congés de maternité, de paternité ou d’adoption. Il serait indemnisé selon des montants fixés par décret. Le texte réserve actuellement ce droit aux enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2027, ainsi qu’aux naissances prématurées initialement attendues après cette date.

L’amendement ferait entrer la réforme en vigueur le 1er juillet 2026 et rendrait éligibles les parents d’enfants nés ou adoptés dès le 1er janvier 2026, avec la même règle pour les naissances prématurées. Ses auteurs souhaitent éviter d’exclure les familles de 2026 tout en laissant six mois aux adaptations techniques. Ils contestent les difficultés informatiques et de déclaration des entreprises invoquées pour reporter l’ouverture du droit.

À partir de janvier 2027, le texte prévoit une dotation globale, c’est-à-dire une enveloppe de financement, pour les établissements et services accompagnant des mineurs ou jeunes adultes en situation de handicap orientés par la commission compétente. Sa part principale tiendrait notamment compte des places autorisées, des modalités d’accueil et des besoins d’accompagnement ou de soins. Elle pourrait aussi varier selon l’activité réalisée et les objectifs de qualité et de coopération atteints.

L’amendement supprimerait l’activité réalisée parmi ces critères de variation. Les objectifs de qualité et de coopération resteraient applicables. Ses auteurs craignent qu’un financement lié à l’activité pousse à découper l’accompagnement en actes chronométrés et impose des exigences de productivité incompatibles avec la diversité des parcours. Il ne supprimerait donc pas toute modulation du financement.

L’article visé modifierait le calcul des stocks de sécurité de médicaments, destinés à répondre aux besoins de la population. Selon l’exposé de l’amendement, il raccourcirait la période de référence utilisée pour estimer ces besoins, afin de réduire les obligations des laboratoires commercialisant le médicament d’origine, en comptant sur la progression des stocks de ses alternatives génériques, hybrides ou biosimilaires.

L’amendement supprimerait cet article. Ses auteurs craignent que le changement de calcul n’affaiblisse l’ensemble des stocks concernés, plutôt que de seulement redistribuer les obligations entre laboratoires. Ils souhaitent préserver les obligations face aux pénuries. Le dossier ne précise ni la durée de référence proposée ni les quantités de stocks en jeu.

Le texte étendrait aux médicaments hybrides et biosimilaires substituables le mécanisme liant le tiers payant, c’est-à-dire la dispense d’avance des frais, à l’acceptation du remplacement du médicament prescrit. Selon l’exposé, un patient refusant ce remplacement devrait payer le médicament d’origine puis établir une feuille de soins papier.

L’amendement supprimerait cette extension, sans supprimer le mécanisme existant pour les génériques ni les autres mesures de l’article sur le remboursement et la substitution. Ses auteurs soutiennent le recours aux biosimilaires, mais craignent que cette contrainte financière alimente la défiance. Ils privilégient une prescription initiale ou un changement accompagné par le médecin, notamment lorsque le nouveau dispositif d’administration demande un apprentissage.

Le projet de loi prévoit d’interdire le renouvellement d’un arrêt de travail lors d’un acte de télémédecine, c’est-à-dire d’une consultation à distance. Les auteurs de l’amendement s’opposent à cette interdiction.

L’amendement supprimerait l’article qui la prévoit. Il empêcherait ainsi l’introduction de cette nouvelle restriction pour les patients qui consultent à distance afin de prolonger leur arrêt. Il ne créerait toutefois pas un droit général au renouvellement à distance et ne supprimerait pas les autres conditions applicables aux arrêts de travail.

Le texte de référence prévoit de plafonner par décret la durée des indemnités journalières versées pour une incapacité temporaire liée à un sinistre professionnel, dans le régime général et pour les non-salariés agricoles. À l’expiration de cette durée, l’incapacité serait réputée permanente. Une reprise du travail suffisamment longue permettrait de faire repartir cette période. Ces règles concerneraient les sinistres survenus à partir du 1er janvier 2027.

L’article prévoirait aussi que les prescripteurs indiquent les motifs des arrêts de travail, y compris les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes lorsqu’ils en prescrivent. Pour renouveler un arrêt au-delà d’un seuil fixé par décret, ils pourraient solliciter le contrôle médical. Les durées et seuils ne sont pas chiffrés dans cet article. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Le texte discuté limiterait par décret la durée de versement des indemnités journalières après un accident du travail, y compris dans le régime agricole. Ces indemnités compensent l’interruption de travail. À l’expiration de cette durée, l’incapacité serait réputée permanente, même sans guérison ou consolidation préalable de la blessure.

L’amendement supprimerait tout l’article, donc cette limite mais aussi les autres modifications concernant les prescriptions d’arrêts, notamment la possibilité de solliciter le contrôle médical pour certains renouvellements et les dispositions relatives aux chirurgiens-dentistes.

Selon ses auteurs, la réforme recherche des économies en faisant passer les victimes de l’indemnisation temporaire au régime d’incapacité permanente. Ils craignent une précarisation des personnes malades ou handicapées du fait de leur travail. Le texte ne chiffre pas ici la différence d’indemnisation individuelle.

Le texte de référence prévoit de lier une partie des financements des établissements de santé concernés à leurs résultats. L’agence régionale de santé pourrait accorder un financement supplémentaire selon les économies constatées ou réduire les financements d’assurance maladie, dans la limite de 2 % de leur total, selon les objectifs de pertinence et d’efficience des soins et prescriptions.

En cas de volume de soins significativement supérieur aux moyennes, elle pourrait fixer un objectif puis sanctionner son non-respect, après observations de l’établissement. Un financement supplémentaire récompenserait aussi la qualité et la sécurité, en tenant notamment compte de l’expérience des patients et des erreurs médicamenteuses évitables.

Cette version antérieure ne reconstitue pas les modifications de séance. Elle abroge aussi des dispositions dont le contenu n’est pas disponible, ce qui empêche de détailler entièrement les règles remplacées.

Le projet de loi relierait une partie du financement des établissements de santé à l’efficience, c’est-à-dire à l’utilisation des ressources, et à la pertinence des soins et prescriptions. L’agence régionale de santé pourrait attribuer un complément calculé sur les économies réalisées ou réduire les financements d’assurance maladie, dans la limite de 2 % de leur total.

L’amendement supprimerait l’ensemble de cette réforme. Celle-ci prévoit aussi des objectifs ciblés pour les établissements dont les volumes d’actes s’écartent fortement des moyennes, ainsi que des compléments financiers liés à la qualité et à la sécurité des soins.

Les auteurs craignent que ces incitations poussent à réduire les actes au détriment des besoins des patients et de l’autonomie médicale. Ils redoutent également que les pénalités fragilisent davantage les établissements déjà en difficulté.

La Classification commune des actes médicaux organise les actes pour leur tarification. Selon les auteurs, sa révision globale, prévue pour 2026, doit intégrer de nouvelles techniques et actualiser ou supprimer des actes obsolètes. Ils relient le retard de mise à jour au développement des dépassements d’honoraires.

L’amendement prévoirait une solution si l’inscription ou la révision d’actes n’est pas intégrée dans la convention, l’accord entre l’assurance maladie et les médecins. Après six mois à compter de la transmission de l’évaluation technique à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, leur prise en charge ou remboursement serait défini par voie réglementaire, sur proposition de son directeur général.

Cette procédure permettrait de dépasser le blocage de la négociation. Elle ne fixerait elle-même aucun montant de remboursement ni aucune limite aux dépassements d’honoraires.

Les actes et prestations de santé font l’objet d’une hiérarchisation, un classement servant à déterminer leurs tarifs. Les auteurs jugent les procédures actuelles de révision de ce classement et des tarifs insatisfaisantes.

L’amendement permettrait d’adapter ce classement ou de radier un acte à tout moment lorsque ses conditions de réalisation ont évolué de manière significative. La démarche pourrait être engagée par la direction de l’assurance maladie, les ministres compétents ou les instances professionnelles concernées, selon une procédure définie par voie réglementaire.

Un avenant à la convention entre l’assurance maladie et les médecins devrait être négocié avant le 31 décembre de chaque année pour déterminer les tarifs des actes reclassés durant l’année. Cette obligation porterait sur la négociation, sans fixer elle-même les tarifs ni imposer la conclusion d’un accord.

Les médecins de secteur 3 exercent hors convention avec l’Assurance maladie et fixent librement leurs honoraires. Selon l’exposé, leurs consultations sont très peu remboursées, mais les produits de santé, actes et prestations qu’ils prescrivent peuvent être pris en charge.

L’amendement supprimerait ce remboursement à compter du 1er janvier 2027. Il préserverait une exception pour les prescriptions faites à titre gracieux par ces médecins pour eux-mêmes et leurs proches. Un patient consultant un tel médecin ne pourrait donc plus obtenir le remboursement des traitements ou examens prescrits, hors cette exception.

Les auteurs présentent cette différence entre consultation et prescription comme une incohérence à corriger. Ils précisent toutefois que l’activité du secteur 3 contribue peu au volume des dépassements d’honoraires.

Les médecins de secteur 3 exercent hors convention avec l’Assurance maladie et pratiquent des honoraires libres. L’amendement rétablirait une mesure de non-remboursement des produits de santé, actes et prestations qu’ils prescrivent, à compter du 1er janvier 2027.

Cette exclusion ne concernerait pas les médecins exerçant dans une zone officiellement définie comme insuffisamment dotée en soins. Les prescriptions faites gratuitement pour eux-mêmes et leurs proches resteraient également exceptées. Le critère territorial serait donc le lieu d’exercice du médecin, et non le domicile du patient.

Les auteurs souhaitent ainsi éviter de pénaliser les patients qui, dans un désert médical, n’auraient pas d’autre choix que de consulter un médecin hors convention, tout en conservant le non-remboursement ailleurs.

Les médecins de secteur 3, non conventionnés avec l’Assurance maladie, fixent librement leurs honoraires. Leurs prescriptions restent prises en charge, contrairement à leurs consultations selon l’exposé. Les auteurs souhaitent modifier cette différence au nom de la cohérence du remboursement.

À compter du 1er juillet 2026, l’amendement exclurait du remboursement les produits de santé, actes et prestations prescrits par ces médecins. Il épargnerait ceux dont le lieu d’installation se trouve dans une zone officiellement caractérisée par une offre insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins. Les prescriptions gratuites pour eux-mêmes et leurs proches seraient également exceptées.

Les auteurs veulent avancer les économies attendues tout en préservant les patients pour lesquels ces médecins représentent le dernier accès aux soins. L’exception dépendrait du lieu d’installation du médecin.

L’amendement rétablirait un article concernant les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, c’est-à-dire liés par une convention avec l’Assurance maladie. Il réorganiserait les dispositions du code relatives à leur régime maternité-décès et à leurs prestations complémentaires de retraite, modifierait leur présentation et leurs renvois, et abrogerait l’article L. 646-2. Il s’appliquerait aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026.

L’exposé défend le maintien d’une fixation parlementaire de la cotisation additionnelle sur les dépassements d’honoraires, au nom du contrôle démocratique et de l’accès aux soins. Toutefois, le dispositif ne fixe explicitement aucun taux. Le contenu de l’article abrogé n’étant pas reproduit, ses effets précis sur le calcul des cotisations ne peuvent pas être détaillés ici.

L’amendement rétablirait un article portant de 3,25 % à 5 % une cotisation que ses auteurs présentent comme la cotisation additionnelle sur les dépassements d’honoraires. Elle concerne les professionnels conventionnés, liés par une convention avec l’Assurance maladie, et les sommes facturées au-delà du tarif conventionnel. La hausse s’appliquerait aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026, et non au taux de remboursement des patients.

Les auteurs souhaitent fixer ce taux dans la loi plutôt que laisser sa détermination au pouvoir réglementaire. Ils invoquent le contrôle parlementaire de l’encadrement des dépassements, face aux difficultés d’accès aux soins et aux inégalités territoriales et financières.

Le dispositif réorganiserait aussi les dispositions relatives à la maternité, au décès et à la retraite complémentaire de ces professionnels. Il ne précise pas l’utilisation des recettes de la cotisation.

Pour les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, liés à l’Assurance maladie par une convention, le texte prévoit actuellement un taux de 3,25 % pour la contribution concernée. L’amendement rétablirait un article supprimé et remplacerait ce taux inscrit dans la loi par un taux fixé par décret. La contribution serait renommée « cotisation ».

Les auteurs présentent cette mesure comme un moyen de renforcer la maîtrise des dépassements d’honoraires. Le changement porterait sur la cotisation payée par les professionnels, et non sur un plafond des honoraires facturés aux patients. Aucun nouveau taux n’est indiqué dans l’amendement. Ces dispositions s’appliqueraient aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026.

Les accords de maîtrise des dépenses permettent de fixer des objectifs de dépenses, de répartition territoriale des soins et des mesures correctrices si les engagements ne sont pas respectés. Déjà applicables notamment à l’imagerie, à la biologie et aux transports de patients, ils seraient étendus aux soins dentaires. Les auteurs invoquent les 4,5 milliards d’euros de remboursements dentaires en 2024.

Le Gouvernement devrait aussi remettre au Parlement, sous six mois après la promulgation, un rapport sur les hausses du ticket modérateur de 2023 et de 2025, c’est-à-dire la part des soins non remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Il étudierait leurs conséquences financières et le renoncement aux soins, notamment chez les mineurs, en comparant économies immédiates et surcoûts liés aux soins abandonnés. Cette évaluation ne supprimerait pas elle-même les hausses étudiées.