Sabine Thillaye

Le contrat de début d’exercice garantit une rémunération minimale aux médecins remplaçants qui travaillent dans une zone sous-dense, c’est-à-dire un territoire où les professionnels de santé sont insuffisamment présents. Le projet de loi prévoit de supprimer sa base légale à une date fixée par décret, au plus tard le 1er janvier 2027.

L’amendement supprimerait l’article qui organise cette abrogation, afin de conserver cette garantie de revenu. Il retirerait également l’autre abrogation contenue dans cet article, prévue au 1er janvier 2026. L’enjeu documenté par les auteurs est le maintien du soutien financier aux médecins remplaçants concernés, et non la création d’une nouvelle aide ou l’augmentation de son montant.

Le texte de référence prévoit de confier aux pharmaciens une mission de contribution à l’évaluation et à la prise en charge de situations cliniques, ainsi qu’à l’orientation des patients dans leur parcours de soins. Un arrêté du ministre de la santé définirait les situations concernées et les modalités de prise en charge. Le texte adapterait aussi les règles relatives à l’exercice illégal de la médecine pour tenir compte de cette mission.

La tarification de ces prestations serait intégrée aux dispositions conventionnelles concernant les pharmaciens. L’article ne fixe lui-même ni la liste des situations cliniques ni le montant des rémunérations. Cette version antérieure ne permet pas de reconstituer les modifications de séance.

L’amendement créerait le réseau France Santé pour améliorer l’accès aux soins de premier recours, auxquels les patients s’adressent en première intention. Les auteurs annoncent des lieux identifiables proposant des soins accessibles, coordonnés et sans dépassement d’honoraires, avec une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite. Ces critères seraient précisés par des accords, et non directement détaillés dans l’amendement.

Les structures offrant les services de base requis pourraient conclure une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie, précisant leurs engagements et financements. Les négociations devraient commencer sous deux mois, sans délai de conclusion. Les structures hors de ces accords pourraient être financées par le fonds d’intervention régional.

L’amendement retirerait aussi l’orientation du patient des missions ajoutées aux pharmaciens et de leur tarification, tout en conservant leur contribution à l’évaluation et à la prise en charge de situations cliniques.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles réunissent des professionnels qui travaillent en équipe. Leurs accords avec l’assurance maladie encadrent notamment la coordination et la prévention. Selon les auteurs, leur évolution est bloquée depuis dix-huit mois par une validation dépendant de syndicats de professions distinctes, tandis que les organisations représentant les maisons de santé restent observatrices.

Le sous-amendement prévoirait que les accords concernant ces maisons soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces structures au niveau national. Celles-ci deviendraient signataires plutôt qu’observatrices. Les auteurs souhaitent ainsi donner aux équipes organisées une représentation propre et éviter qu’un retrait syndical interrompe les négociations, notamment dans le contexte du réseau France Santé.

Le texte en discussion prévoit un réseau France Santé destiné à améliorer l’accès aux soins de premier recours. Des accords définiraient les engagements des structures participantes et les financements associés. Il prévoit notamment de négocier un avenant, c’est-à-dire une modification de l’accord existant relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles.

Le sous-amendement remplacerait cette référence par celle d’un accord conventionnel relatif aux maisons de santé pluriprofessionnelles. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser le cadre de négociation de leur participation à France Santé et des rémunérations correspondantes. Le changement porterait sur l’accord à négocier, sans fixer lui-même les services à fournir ni les montants à verser.

Le texte de référence prévoit plusieurs mesures d’accès aux soins. Cette version antérieure au vote ne permet pas de reconstituer les modifications de séance.

Les agences régionales de santé pourraient proposer aux généralistes non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins seraient inférieurs à un seuil, dans la limite prévue de 10 % des rémunérations versées. En contrepartie, ils s’engageraient au moins deux ans dans une zone prioritaire, sans dépassement tarifaire, avec des missions d’accès aux soins et de formation.

Les structures spécialisées en soins non programmés devraient respecter un cahier des charges, faire agréer leur projet et participer à l’organisation territoriale des soins. Elles recevraient un forfait de l’assurance maladie. Pour les soins délivrés par les étudiants en médecine générale pendant le stage visé, les patients n’auraient ni dépassement ni avance à effectuer sur la part couverte par l’assurance maladie obligatoire.

Le texte prévoit de reconnaître des structures de proximité spécialisées dans les soins non programmés, encadrées par un cahier des charges. L’amendement préciserait qu’elles accueilleraient des patients pour des soins immédiats sans hospitalisation, lorsque ni leur vie ni leurs fonctions ne sont menacées, en tenant compte de l’offre locale ou en complément de celle-ci.

Ces structures devraient disposer d’un accès proche à l’imagerie et aux analyses médicales. Elles pratiqueraient le tiers payant, qui dispense d’avancer les frais pris en charge, sans dépassements d’honoraires. Si un patient était orienté ailleurs, elles devraient l’informer des dépassements et du tiers payant pratiqués par le professionnel proposé.

Appelées « points d’accueil pour soins immédiats », elles auraient une signalétique spécifique fixée par voie réglementaire. Les auteurs souhaitent ainsi mieux orienter les patients et distinguer ces structures des urgences.

Le projet de loi prévoit un contrat destiné aux généralistes conventionnés non encore installés en cabinet libéral ou installés depuis moins d’un an. Ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil, plafonné à 10 % des rémunérations versées. En échange, ils devraient exercer au moins deux ans dans une zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins et à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat. Ses auteurs jugent l’efficacité des aides individuelles temporaires insuffisamment démontrée contre les déserts médicaux. Ils préfèrent soutenir les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression proposée ne créerait toutefois pas de financement supplémentaire pour ces structures.

Le projet de loi prévoit que les étudiants en médecine générale facturent les soins réalisés en stage pour le compte du médecin maître de stage ou de la structure d’accueil. Ces consultations seraient sans dépassement de tarif et sans avance de la part couverte par l’assurance maladie obligatoire pour les patients.

L’amendement préciserait que le centre hospitalier universitaire, ou CHU, auquel l’étudiant est rattaché assurerait le paiement de sa rémunération en dernière année de spécialisation. Selon ses auteurs, il s’agit de rémunérer ces médecins encore en formation comme ceux des autres spécialités, plutôt que de leur faire percevoir directement les honoraires des consultations. La mesure désignerait le payeur sans fixer le montant de la rémunération.

Le projet de loi prévoit de faire varier les rémunérations forfaitaires des médecins, distinctes du paiement de chaque consultation, selon la part de leurs patients située dans des zones où les soins sont insuffisants ou difficiles d’accès. Il ne précise ici ni les montants ni le barème de cette modulation.

L’amendement supprimerait cette disposition du texte. Ses auteurs désapprouvent ce levier de rémunération pour lutter contre les déserts médicaux et estiment que d’autres solutions seraient plus efficaces. L’amendement ne mettrait cependant en place aucune de ces alternatives et ne supprimerait pas l’ensemble des mesures de l’article relatives à l’accès aux soins.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les mineurs pris en charge par l’aide sociale à l’enfance doivent bénéficier d’un bilan de santé complet à leur accueil, puis d’un suivi médical régulier. Selon les études citées par les auteurs, cette obligation est appliquée de façon inégale et lacunaire selon les départements.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation, un rapport sur la réalisation effective de ces bilans dans l’ensemble du pays et sur les actions engagées pour les assurer. Il permettrait de documenter les écarts entre le droit prévu et l’accès réel à ce bilan, sans créer une nouvelle prestation de soins ni modifier directement l’organisation du suivi.

Les auteurs contestent la limite d’âge de 26 ans pour la prise en charge des protections périodiques réutilisables. Ils soulignent que les difficultés financières pour acheter des protections ne concernent pas seulement les plus jeunes. Selon l’estimation associative qu’ils citent pour 2023, 31 % des femmes menstruées de 18 à 50 ans sont en situation de précarité menstruelle.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport évaluant les effets financiers d’une prise en charge au-delà de 26 ans, à remettre au Parlement dans les six mois suivant la promulgation. Malgré l’objectif d’élargissement exprimé par les auteurs, le dispositif ne supprimerait pas lui-même la limite d’âge et n’ouvrirait pas de droit supplémentaire au remboursement.

Mon soutien psy permet la prise en charge, sous conditions, d’un maximum de douze consultations chez un psychologue par la sécurité sociale et les complémentaires santé. Les auteurs jugent ce nombre insuffisant lorsqu’une thérapie doit se poursuivre. Ils soulignent aussi la saturation des centres médico-psychologiques, qui proposent déjà des consultations prises en charge.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport, dans les six mois suivant la promulgation, sur le dispositif et les restrictions d’accès aux soins mentaux. Il étudierait aussi son éventuel arrêt pour réaffecter ses crédits au recrutement de psychologues dans les centres médico-psychologiques et médico-psychopédagogiques, ainsi qu’à leurs salaires et conditions de travail. Le vote imposerait cette étude, mais ne mettrait pas fin au dispositif et ne transférerait pas lui-même les crédits.

Le texte en discussion prévoit d’évaluer l’expérimentation des haltes soins addiction en tenant compte de la santé publique et de l’amélioration des parcours de prise en charge des usagers. Il y ajoute les retours des forces de l’ordre sur la délinquance, les troubles à l’ordre public et les nuisances, ainsi que des indicateurs sur les nuisances perçues par les riverains.

L’amendement supprimerait cet ajout. Les évaluateurs ne seraient donc plus expressément tenus d’intégrer ces informations, sans que leur utilisation soit interdite. Selon les auteurs, les troubles à l’ordre public ne relèvent pas d’une évaluation en santé publique. La suppression porterait toutefois sur toute la phrase, y compris les informations relatives à la délinquance et aux nuisances ressenties par les riverains.

Le texte de référence de l’article 20 prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certaines professions de santé libérales, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Une immunisation contre la rougeole serait exigée de professionnels et d’étudiants désignés par décret, notamment auprès d’enfants, en tenant compte des risques pour les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

À partir du 1er janvier 2027, les agences régionales de santé organiseraient l’activité de vaccination et habiliteraient des centres proposant gratuitement des vaccinations. Ceux-ci assureraient aussi information, formation et orientation des usagers, avec la possibilité d’intervenir hors de leurs locaux.

Les modifications de séance ne sont pas reconstituées. L’article étendrait aussi une disposition de la loi de financement pour 2024 aux enfants nés depuis le 1er janvier 2023, mais son contenu n’est pas fourni et ne peut être précisé.

Selon les auteurs, des occasions de vaccination sont manquées lorsque le vaccin n’est pas disponible pendant une consultation, malgré l’élargissement des compétences vaccinales. Ils souhaitent simplifier le parcours des patients et améliorer la couverture vaccinale.

L’amendement permettrait aux centres de santé ainsi qu’aux médecins, sages-femmes et infirmiers libéraux de s’approvisionner en vaccins et de les détenir pour les administrer aux personnes ciblées par les recommandations du calendrier vaccinal. Un patient concerné pourrait ainsi être vacciné avec un produit disponible sur place.

Un décret en Conseil d’État, après avis des autorités sanitaires, préciserait les vaccins et lieux concernés ainsi que les règles d’approvisionnement, de conservation et de traçabilité. Un arrêté fixerait les règles de facturation et de rémunération, sans que l’amendement en précise les montants.

Le texte en discussion prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une obligation de vaccination contre la grippe pour certaines professions de santé libérales. Les professions concernées seraient déterminées selon les risques de contamination.

L’amendement étendrait cette obligation aux personnes employées dans les mêmes lieux d’exercice, lorsque leur environnement les expose à la contamination ou expose les patients dont elles ont la charge. Il viserait l’exercice libéral hors des établissements et organismes mentionnés par les autres dispositions de l’article. Un décret préciserait les professions et lieux concernés, après avis de la Haute Autorité de santé.

Selon les auteurs, les salariés des cabinets et maisons de santé peuvent partager les risques des soignants et transmettre la grippe aux patients. L’obligation ne serait donc plus limitée aux seuls professionnels libéraux.

L’article en discussion prévoit une vaccination obligatoire contre la grippe pour certaines professions de santé libérales, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Il impose aussi une immunisation contre la rougeole à des professions de santé et du secteur social, à des personnels accueillant ou accompagnant des enfants, notamment de moins de six ans, et aux étudiants préparant aux professions concernées. Les catégories seraient précisées par décret, notamment selon les risques pour les personnes immunodéprimées et les jeunes enfants.

L’amendement supprimerait tout l’article. Ses auteurs motivent cette suppression par leur opposition à la création d’une obligation vaccinale.

Il retirerait donc aussi la réorganisation des centres de vaccination gratuite, leur habilitation par les agences régionales de santé, leurs missions d’information et de formation et leurs règles de financement. Cela ne signifierait pas, à soi seul, la disparition des centres existants.

Les seuils de revenus déterminent si les pensions de retraite et les allocations chômage sont exonérées de contribution sociale généralisée, ou CSG, ou soumises à différents taux. Ils interviennent aussi pour d’autres prélèvements sociaux. L’article discuté fixerait les barèmes applicables en 2026 et reporterait à 2027 leur revalorisation annuelle.

L’amendement supprimerait cet article afin de conserver l’indexation des seuils sur l’inflation. Selon ses auteurs, le gel ferait passer certains ménages à un taux supérieur alors qu’une hausse des seuils de 1,8 % l’éviterait. Ils estiment qu’environ 40 000 foyers passeraient de l’exonération au taux réduit, 23 000 du taux réduit au taux médian et 56 000 du taux médian au taux maximal. Leur objectif est d’éviter cette hausse de prélèvements pour les ménages concernés, sans modifier les taux eux-mêmes.

L’Acoss emprunte pour couvrir les besoins de trésorerie de la Sécurité sociale. Selon l’exposé des motifs, les instruments de marché assurent désormais 99 % de ce financement, tandis que l’organisme ne recourt plus à la Caisse des dépôts et consignations depuis 2021.

L’amendement donnerait la priorité aux emprunts auprès de la Caisse des dépôts et rendrait subsidiaire le recours aux autres sources de financement. Il n’interdirait donc pas les emprunts sur les marchés financiers.

Les auteurs souhaitent réduire la place des marchés dans le financement de la Sécurité sociale. Ils soulignent que les charges des opérations de marché ont atteint 946,5 millions d’euros en 2024, contre 537,4 millions en 2023. Le dispositif changerait l’ordre de priorité des prêteurs, sans fixer de taux d’intérêt pour les emprunts auprès de la Caisse des dépôts.

Le texte de référence fixerait à 16,4 milliards d’euros l’objectif de dette sociale à rembourser en 2026 par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, l’organisme chargé de ce remboursement.

Il prévoirait aussi des transferts de cette caisse vers l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans la limite de 15 milliards d’euros, pour couvrir les déficits de 2024 de deux branches désignées par renvoi. Ces transferts devraient intervenir au plus tard le 31 décembre 2026, selon des dates et montants fixés par décret. Ce plafond est distinct de l’objectif annuel de remboursement.

Enfin, l’article prévoirait zéro recette affectée au Fonds de réserve pour les retraites en 2026. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Les allégements généraux réduisent les cotisations payées par les employeurs. Une compensation est prévue pour l’Unédic, organisme de l’assurance chômage, mais la règle visée permet aux ministres d’en limiter le montant par arrêté.

L’amendement supprimerait cette limite pour les compensations dues au titre des périodes commençant le 1er janvier 2026. Selon les auteurs, il s’agit d’empêcher le Gouvernement de minorer les sommes compensant ces allégements à l’Unédic. La mesure porte sur cette compensation, et non sur la suppression des allégements accordés aux employeurs. Elle comporte aussi un gage formel par une hausse de l’accise sur les tabacs, qui ne constitue pas à lui seul un financement effectif.

Lorsqu’une exonération réduit les cotisations versées à la sécurité sociale, la question est de savoir si l’État doit compenser cette perte de recettes. Le texte de référence supprimerait plusieurs dérogations à cette compensation, notamment en retirant une exonération de la liste des exceptions et en supprimant une dispense inscrite dans le code du travail.

L’article déplacerait ainsi vers l’État la charge financière des exonérations concernées, plutôt que de supprimer ces exonérations. Il prévoit une taxe additionnelle sur les tabacs comme compensation formelle de la perte de recettes pour l’État. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées et les dispositions auxquelles l’article renvoie ne permettent pas ici de détailler toutes les exonérations concernées.

Les caisses d’assurance maladie peuvent annuler la prise en charge de cotisations des professionnels de santé sur la part de leurs revenus obtenue frauduleusement. Il s’agit du financement de leurs cotisations par l’assurance maladie, et non du remboursement des soins aux patients.

L’amendement remplacerait cette possibilité par une obligation. Lorsqu’un professionnel de santé aurait obtenu des revenus par des actes frauduleux, la caisse devrait annuler la prise en charge correspondante. L’objectif affiché est de rendre cette annulation automatique, sur la part des revenus issue de la fraude et non sur l’ensemble des revenus du professionnel.