Marc Ferracci

Le texte de référence prévoit de lier une partie des financements des établissements de santé concernés à leurs résultats. L’agence régionale de santé pourrait accorder un financement supplémentaire selon les économies constatées ou réduire les financements d’assurance maladie, dans la limite de 2 % de leur total, selon les objectifs de pertinence et d’efficience des soins et prescriptions.

En cas de volume de soins significativement supérieur aux moyennes, elle pourrait fixer un objectif puis sanctionner son non-respect, après observations de l’établissement. Un financement supplémentaire récompenserait aussi la qualité et la sécurité, en tenant notamment compte de l’expérience des patients et des erreurs médicamenteuses évitables.

Cette version antérieure ne reconstitue pas les modifications de séance. Elle abroge aussi des dispositions dont le contenu n’est pas disponible, ce qui empêche de détailler entièrement les règles remplacées.

Le projet de loi relierait une partie du financement des établissements de santé à l’efficience, c’est-à-dire à l’utilisation des ressources, et à la pertinence des soins et prescriptions. L’agence régionale de santé pourrait attribuer un complément calculé sur les économies réalisées ou réduire les financements d’assurance maladie, dans la limite de 2 % de leur total.

L’amendement supprimerait l’ensemble de cette réforme. Celle-ci prévoit aussi des objectifs ciblés pour les établissements dont les volumes d’actes s’écartent fortement des moyennes, ainsi que des compléments financiers liés à la qualité et à la sécurité des soins.

Les auteurs craignent que ces incitations poussent à réduire les actes au détriment des besoins des patients et de l’autonomie médicale. Ils redoutent également que les pénalités fragilisent davantage les établissements déjà en difficulté.

La Classification commune des actes médicaux organise les actes pour leur tarification. Selon les auteurs, sa révision globale, prévue pour 2026, doit intégrer de nouvelles techniques et actualiser ou supprimer des actes obsolètes. Ils relient le retard de mise à jour au développement des dépassements d’honoraires.

L’amendement prévoirait une solution si l’inscription ou la révision d’actes n’est pas intégrée dans la convention, l’accord entre l’assurance maladie et les médecins. Après six mois à compter de la transmission de l’évaluation technique à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, leur prise en charge ou remboursement serait défini par voie réglementaire, sur proposition de son directeur général.

Cette procédure permettrait de dépasser le blocage de la négociation. Elle ne fixerait elle-même aucun montant de remboursement ni aucune limite aux dépassements d’honoraires.

Les actes et prestations de santé font l’objet d’une hiérarchisation, un classement servant à déterminer leurs tarifs. Les auteurs jugent les procédures actuelles de révision de ce classement et des tarifs insatisfaisantes.

L’amendement permettrait d’adapter ce classement ou de radier un acte à tout moment lorsque ses conditions de réalisation ont évolué de manière significative. La démarche pourrait être engagée par la direction de l’assurance maladie, les ministres compétents ou les instances professionnelles concernées, selon une procédure définie par voie réglementaire.

Un avenant à la convention entre l’assurance maladie et les médecins devrait être négocié avant le 31 décembre de chaque année pour déterminer les tarifs des actes reclassés durant l’année. Cette obligation porterait sur la négociation, sans fixer elle-même les tarifs ni imposer la conclusion d’un accord.

Les médecins de secteur 3 exercent hors convention avec l’Assurance maladie et fixent librement leurs honoraires. Selon l’exposé, leurs consultations sont très peu remboursées, mais les produits de santé, actes et prestations qu’ils prescrivent peuvent être pris en charge.

L’amendement supprimerait ce remboursement à compter du 1er janvier 2027. Il préserverait une exception pour les prescriptions faites à titre gracieux par ces médecins pour eux-mêmes et leurs proches. Un patient consultant un tel médecin ne pourrait donc plus obtenir le remboursement des traitements ou examens prescrits, hors cette exception.

Les auteurs présentent cette différence entre consultation et prescription comme une incohérence à corriger. Ils précisent toutefois que l’activité du secteur 3 contribue peu au volume des dépassements d’honoraires.

Les médecins de secteur 3 exercent hors convention avec l’Assurance maladie et pratiquent des honoraires libres. L’amendement rétablirait une mesure de non-remboursement des produits de santé, actes et prestations qu’ils prescrivent, à compter du 1er janvier 2027.

Cette exclusion ne concernerait pas les médecins exerçant dans une zone officiellement définie comme insuffisamment dotée en soins. Les prescriptions faites gratuitement pour eux-mêmes et leurs proches resteraient également exceptées. Le critère territorial serait donc le lieu d’exercice du médecin, et non le domicile du patient.

Les auteurs souhaitent ainsi éviter de pénaliser les patients qui, dans un désert médical, n’auraient pas d’autre choix que de consulter un médecin hors convention, tout en conservant le non-remboursement ailleurs.

Les médecins de secteur 3, non conventionnés avec l’Assurance maladie, fixent librement leurs honoraires. Leurs prescriptions restent prises en charge, contrairement à leurs consultations selon l’exposé. Les auteurs souhaitent modifier cette différence au nom de la cohérence du remboursement.

À compter du 1er juillet 2026, l’amendement exclurait du remboursement les produits de santé, actes et prestations prescrits par ces médecins. Il épargnerait ceux dont le lieu d’installation se trouve dans une zone officiellement caractérisée par une offre insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins. Les prescriptions gratuites pour eux-mêmes et leurs proches seraient également exceptées.

Les auteurs veulent avancer les économies attendues tout en préservant les patients pour lesquels ces médecins représentent le dernier accès aux soins. L’exception dépendrait du lieu d’installation du médecin.

L’amendement rétablirait un article concernant les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, c’est-à-dire liés par une convention avec l’Assurance maladie. Il réorganiserait les dispositions du code relatives à leur régime maternité-décès et à leurs prestations complémentaires de retraite, modifierait leur présentation et leurs renvois, et abrogerait l’article L. 646-2. Il s’appliquerait aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026.

L’exposé défend le maintien d’une fixation parlementaire de la cotisation additionnelle sur les dépassements d’honoraires, au nom du contrôle démocratique et de l’accès aux soins. Toutefois, le dispositif ne fixe explicitement aucun taux. Le contenu de l’article abrogé n’étant pas reproduit, ses effets précis sur le calcul des cotisations ne peuvent pas être détaillés ici.

L’amendement rétablirait un article portant de 3,25 % à 5 % une cotisation que ses auteurs présentent comme la cotisation additionnelle sur les dépassements d’honoraires. Elle concerne les professionnels conventionnés, liés par une convention avec l’Assurance maladie, et les sommes facturées au-delà du tarif conventionnel. La hausse s’appliquerait aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026, et non au taux de remboursement des patients.

Les auteurs souhaitent fixer ce taux dans la loi plutôt que laisser sa détermination au pouvoir réglementaire. Ils invoquent le contrôle parlementaire de l’encadrement des dépassements, face aux difficultés d’accès aux soins et aux inégalités territoriales et financières.

Le dispositif réorganiserait aussi les dispositions relatives à la maternité, au décès et à la retraite complémentaire de ces professionnels. Il ne précise pas l’utilisation des recettes de la cotisation.

Pour les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, liés à l’Assurance maladie par une convention, le texte prévoit actuellement un taux de 3,25 % pour la contribution concernée. L’amendement rétablirait un article supprimé et remplacerait ce taux inscrit dans la loi par un taux fixé par décret. La contribution serait renommée « cotisation ».

Les auteurs présentent cette mesure comme un moyen de renforcer la maîtrise des dépassements d’honoraires. Le changement porterait sur la cotisation payée par les professionnels, et non sur un plafond des honoraires facturés aux patients. Aucun nouveau taux n’est indiqué dans l’amendement. Ces dispositions s’appliqueraient aux cotisations dues pour les périodes commençant le 1er janvier 2026.

Les accords de maîtrise des dépenses permettent de fixer des objectifs de dépenses, de répartition territoriale des soins et des mesures correctrices si les engagements ne sont pas respectés. Déjà applicables notamment à l’imagerie, à la biologie et aux transports de patients, ils seraient étendus aux soins dentaires. Les auteurs invoquent les 4,5 milliards d’euros de remboursements dentaires en 2024.

Le Gouvernement devrait aussi remettre au Parlement, sous six mois après la promulgation, un rapport sur les hausses du ticket modérateur de 2023 et de 2025, c’est-à-dire la part des soins non remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Il étudierait leurs conséquences financières et le renoncement aux soins, notamment chez les mineurs, en comparant économies immédiates et surcoûts liés aux soins abandonnés. Cette évaluation ne supprimerait pas elle-même les hausses étudiées.

Les auteurs s’appuient sur une analyse de l’Assurance maladie selon laquelle plusieurs secteurs, dont la biologie et la radiothérapie, présentaient en 2022 une rentabilité opérationnelle moyenne supérieure à 15 %. Ils souhaitent permettre une adaptation plus rapide des tarifs pour limiter les rentes financées par l’Assurance maladie.

L’amendement permettrait aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de réduire d’office les tarifs des actes et prestations concernés, en passant outre les conventions avec les professionnels. Deux indicateurs moyens devraient dépasser des seuils fixés par décret après avis de la Haute Autorité de santé. Ils mesurent l’excédent brut d’exploitation et le résultat net rapportés au chiffre d’affaires. La baisse serait une possibilité, non une obligation. L’amendement ne fixe ni les seuils ni le montant des réductions.

L’amendement rétablirait une pause dans le calendrier de la réforme des retraites de 2023. L’âge légal, auquel un assuré peut demander sa retraite, resterait à 62 ans et 9 mois pour les personnes nées entre janvier 1963 et mars 1965. La durée d’assurance exigée pour le taux plein, sans réduction liée aux trimestres manquants, resterait à 170 trimestres pour ces générations. La hausse reprendrait ensuite, avec un âge de 64 ans à partir de la génération 1969.

Ces règles s’appliqueraient aux pensions prenant effet dès septembre 2026. Des adaptations concerneraient aussi certains départs anticipés de fonctionnaires et les calendriers de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon, ce dernier dès mars 2026. Selon l’exposé, le délai permettrait aux caisses d’adapter leurs systèmes informatiques. Il évalue le coût à 300 millions d’euros en 2026 et 1,9 milliard en 2027, à compenser par des économies dans le budget des retraites.

L’article en discussion prévoit de ne pas revaloriser en 2026 les retraites de base et plusieurs prestations sociales et plafonds de ressources. Il ménage des exceptions, notamment une revalorisation normale pour les retraités dont les pensions totales ne dépassent pas 1 400 euros brut par mois, puis une hausse réduite jusqu’à 1 416 euros.

L’amendement supprimerait tout cet article, donc ces gels et les modifications des règles de revalorisation qu’il contient. Les auteurs veulent éviter une perte de pouvoir d’achat qu’ils jugent particulièrement pénalisante pour les ménages modestes. Ils opposent cet objectif aux économies budgétaires attendues du gel. Les exemples qu’ils donnent concernant le RSA et l’AAH portent toutefois sur un ensemble de mesures plus large que cet article.

L’article en discussion reporterait de 2026 à 2027 l’entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière. Les agents hospitaliers publics sont donc concernés par un décalage d’un an du calendrier prévu.

L’amendement supprimerait cet article et conserverait ainsi l’échéance de 2026. Ses auteurs souhaitent éviter ce report. Le changement proposé porte uniquement sur la date d’entrée en vigueur, sans modifier dans cet amendement le contenu des garanties ni les modalités de financement de la protection complémentaire.

Des praticiens hospitaliers réalisent des actes dans le cadre de leur activité libérale à l’hôpital, pour lesquels ils facturent des honoraires. L’amendement rétablirait une disposition imposant de prendre en compte ces honoraires et les moyens humains, notamment médicaux, mobilisés par l’établissement pour prendre en charge les patients.

Cette règle porterait sur les modalités de facturation des actes et les catégories de prestations concernées. Selon ses auteurs, elle vise à tenir compte des honoraires lors du remboursement de ces actes par l’Assurance maladie. Le texte ne fixe toutefois ni montant ni formule de calcul permettant de chiffrer la modification de la facturation.

Lorsqu’un praticien hospitalier traite un cancer par radiothérapie dans le cadre de son activité libérale à l’hôpital, ses honoraires et le financement versé à l’établissement sont deux éléments distincts. Les auteurs présentent leur proposition comme un moyen d’éviter une double facturation de cette activité.

L’amendement rétablirait une disposition empêchant l’établissement de valoriser cette prestation, c’est-à-dire d’obtenir une rémunération à ce titre, à compter du 1er janvier 2027. Il ne supprimerait pas l’activité libérale du praticien. Les auteurs souhaitent consacrer les économies à d’autres soins à l’hôpital public, mais le dispositif ne prévoit pas lui-même cette réaffectation.

Le texte de référence prévoit que, si les tarifs et dotations annuels des établissements de santé concernés ne sont pas publiés avant le 1er mars, ceux de l’année précédente resteraient provisoirement applicables. Les établissements et les professionnels libéraux qui y exercent pourraient ainsi continuer à facturer et à être rémunérés sur cette base.

Après publication des nouveaux montants, l’assurance maladie effectuerait les régularisations nécessaires. Le maintien des anciens tarifs serait donc temporaire, et non une fixation définitive des rémunérations. Cette version antérieure ne permet pas de reconstituer les modifications de séance.

Selon l’exposé de l’amendement, les tarifs hospitaliers annuels sont souvent publiés plusieurs semaines après la date à laquelle ils doivent s’appliquer. L’article visé cherche à aider les établissements confrontés à ce décalage en leur permettant de continuer à facturer sur la base des anciens tarifs, avant régularisation.

L’amendement supprimerait cet article. Ses auteurs invoquent la complexité des corrections de facturation, soulignée par le Gouvernement, et l’engagement de publier les tarifs plus tôt à compter de 2026. Ils estiment aussi que l’article ne tient pas compte du nouveau calendrier, qui prévoit une application des tarifs au 1er janvier plutôt qu’au 1er mars. La suppression retirerait donc cette solution d’attente, sans instaurer elle-même un délai de publication.

Le texte de référence prévoit plusieurs mesures d’accès aux soins. Cette version antérieure au vote ne permet pas de reconstituer les modifications de séance.

Les agences régionales de santé pourraient proposer aux généralistes non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins seraient inférieurs à un seuil, dans la limite prévue de 10 % des rémunérations versées. En contrepartie, ils s’engageraient au moins deux ans dans une zone prioritaire, sans dépassement tarifaire, avec des missions d’accès aux soins et de formation.

Les structures spécialisées en soins non programmés devraient respecter un cahier des charges, faire agréer leur projet et participer à l’organisation territoriale des soins. Elles recevraient un forfait de l’assurance maladie. Pour les soins délivrés par les étudiants en médecine générale pendant le stage visé, les patients n’auraient ni dépassement ni avance à effectuer sur la part couverte par l’assurance maladie obligatoire.

Le texte prévoit de reconnaître des structures de proximité spécialisées dans les soins non programmés, encadrées par un cahier des charges. L’amendement préciserait qu’elles accueilleraient des patients pour des soins immédiats sans hospitalisation, lorsque ni leur vie ni leurs fonctions ne sont menacées, en tenant compte de l’offre locale ou en complément de celle-ci.

Ces structures devraient disposer d’un accès proche à l’imagerie et aux analyses médicales. Elles pratiqueraient le tiers payant, qui dispense d’avancer les frais pris en charge, sans dépassements d’honoraires. Si un patient était orienté ailleurs, elles devraient l’informer des dépassements et du tiers payant pratiqués par le professionnel proposé.

Appelées « points d’accueil pour soins immédiats », elles auraient une signalétique spécifique fixée par voie réglementaire. Les auteurs souhaitent ainsi mieux orienter les patients et distinguer ces structures des urgences.

Le projet de loi prévoit que les étudiants en médecine générale facturent les soins réalisés en stage pour le compte du médecin maître de stage ou de la structure d’accueil. Ces consultations seraient sans dépassement de tarif et sans avance de la part couverte par l’assurance maladie obligatoire pour les patients.

L’amendement préciserait que le centre hospitalier universitaire, ou CHU, auquel l’étudiant est rattaché assurerait le paiement de sa rémunération en dernière année de spécialisation. Selon ses auteurs, il s’agit de rémunérer ces médecins encore en formation comme ceux des autres spécialités, plutôt que de leur faire percevoir directement les honoraires des consultations. La mesure désignerait le payeur sans fixer le montant de la rémunération.

Le texte en discussion prévoit d’évaluer l’expérimentation des haltes soins addiction en tenant compte de la santé publique et de l’amélioration des parcours de prise en charge des usagers. Il y ajoute les retours des forces de l’ordre sur la délinquance, les troubles à l’ordre public et les nuisances, ainsi que des indicateurs sur les nuisances perçues par les riverains.

L’amendement supprimerait cet ajout. Les évaluateurs ne seraient donc plus expressément tenus d’intégrer ces informations, sans que leur utilisation soit interdite. Selon les auteurs, les troubles à l’ordre public ne relèvent pas d’une évaluation en santé publique. La suppression porterait toutefois sur toute la phrase, y compris les informations relatives à la délinquance et aux nuisances ressenties par les riverains.

Le texte en discussion prévoit de prolonger de deux ans, de 2025 à 2027, l’expérimentation des haltes soins addiction, qui concerne la prise en charge d’usagers de drogues. Il prévoit aussi de limiter les territoires participants à deux régions et de permettre l’hébergement des usagers.

L’amendement supprimerait l’ensemble de cet article, et donc la prolongation proposée. Il écarterait également les changements concernant les territoires, l’hébergement et l’évaluation, notamment l’ajout des parcours de prise en charge et des retours sur la délinquance et les nuisances. L’exposé présente la volonté de supprimer la prolongation, sans développer de justification supplémentaire.