Laure Miller

Avec le tiers payant, l'Assurance maladie rembourse directement les professionnels de santé. Les factures transmises avec la carte Vitale bénéficient normalement d'un paiement rapide.

En cas de suspicion de fraude, l'Assurance maladie peut déjà retarder certains paiements pour vérifier les factures.

Le texte voulait préciser l'application de ces dérogations aux centres de santé et aux sociétés de téléconsultation. L'amendement supprimerait cet article, sans supprimer les contrôles déjà autorisés.

Ses auteurs jugent l'extension mal définie, notamment parce que les téléconsultations ne relèvent pas de la même garantie. Objection possible : cette suppression limiterait les nouveaux contrôles envisagés contre les fraudes.

Le texte de référence autoriserait les organismes d’assurance maladie complémentaire à déroger au délai de paiement lorsque le tiers payant s’applique, c’est-à-dire lorsqu’ils paient directement le professionnel de santé plutôt que de rembourser le patient.

Cette possibilité serait réservée aux professionnels sanctionnés ou condamnés pour fraude au titre de la disposition visée. Le dépassement du délai ne pourrait servir qu’à effectuer les contrôles adéquats. L’article ne fixerait pas de nouvelle durée de paiement dans cette situation. Il corrigerait également un renvoi juridique dans le code de la sécurité sociale. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

En tiers payant, l’Assurance maladie paie directement les professionnels. La garantie de paiement impose un délai maximal, avec une pénalité en cas de retard. L’amendement inscrirait explicitement les centres de santé dans cette garantie et élargirait les exceptions permettant de contrôler avant paiement.

Ces exceptions couvriraient notamment des enquêtes fondées sur des indices sérieux, pour un préjudice potentiel d’au moins huit plafonds mensuels de la sécurité sociale, ainsi que certaines procédures de sanction. Elles concerneraient aussi les sorties ou suspensions de convention avec l’Assurance maladie et leur terme, les fraudes sanctionnées depuis moins de deux ans, ou les professionnels ayant travaillé dans une structure sanctionnée au cours de cette période.

L’objectif annoncé est de bloquer des paiements indus et de vérifier que les pratiques frauduleuses ne se reproduisent pas. Un décret fixerait les conditions et limites des délais allongés.

Le texte en discussion permettrait aux complémentaires santé de dépasser leur délai de paiement en tiers payant, lorsque le professionnel a été sanctionné ou condamné pour fraude. Le tiers payant permet à l’assuré de ne pas avancer la part concernée des frais. Le dépassement du délai servirait uniquement à effectuer des contrôles.

L’amendement supprimerait cet article et donc cette nouvelle possibilité. Ses auteurs craignent des retards de remboursement pour des assurés étrangers à la fraude. Cette crainte porte sur les patients, tandis que la disposition proposée encadre directement les paiements des complémentaires aux professionnels de santé. Le texte vise une sanction ou une condamnation pour fraude, et non un simple dépôt de plainte.

Les indemnités journalières sont les sommes versées par l’Assurance maladie pour compenser la perte de revenu pendant un arrêt de travail. Les auteurs invoquent le développement de la vente de faux arrêts sur les réseaux sociaux. L’amendement porterait à trois ans d’emprisonnement et 50 000 euros d’amende les peines pour usage de faux documents attestant d’une maladie afin d’obtenir ces indemnités.

La constatation de l’usage d’un faux certificat médical ou de la falsification d’un arrêt entraînerait automatiquement la suspension des indemnités pendant au moins six mois, et pendant deux ans en cas de récidive. Cette suspension s’ajouterait au remboursement des sommes indûment perçues et aux pénalités applicables. Pour la fraude au moyen de faux documents, le texte fixerait aussi une pénalité minimale de 50 % des sommes indûment versées, cumulant ainsi sanctions pénales, suspension de revenu et sanction financière.

Le tiers payant permet à un assuré de ne pas avancer la part des frais de santé concernée. L’amendement rétablirait un article absent du texte en discussion pour autoriser sa suspension temporaire à l’égard d’un assuré sanctionné ou condamné après la constatation d’une obtention, ou d’une tentative d’obtention, frauduleuse de prestations.

Les auteurs veulent prévenir la répétition des fraudes, notamment celles utilisant de faux documents ou de fausses déclarations. Pour l’assuré concerné, la mesure porterait sur l’avance des frais, et non sur la suppression du remboursement, qui resterait possible selon les règles ordinaires. Un décret définirait les conditions de suspension. L’amendement n’en fixe pas la durée, mais impose qu’elle soit temporaire.

Le texte de référence permettrait aux greffiers des tribunaux de commerce de transmettre aux agents habilités de la Caisse des dépôts et consignations des renseignements recueillis dans leurs missions. Ces informations devraient laisser présumer une fraude au compte personnel de formation ou des manœuvres compromettant le remboursement de sommes indûment versées.

Il obligerait aussi les professionnels financiers désignés par renvoi au code monétaire et financier à signaler à la Caisse les opérations relatives à un prestataire de formation qu’ils savent ou soupçonnent de contribuer à une infraction préjudiciable aux fonds concernés. Le signalement n’exigerait donc pas qu’une fraude soit déjà établie. Un décret préciserait les informations à transmettre et leurs modalités de transmission. Cette version de référence ne reconstitue pas les modifications de séance.

L’amendement auquel ce sous-amendement s’applique permettrait à la Caisse des dépôts et consignations de recevoir des banques et prestataires de paiement des informations sur les opérations et les sommes présentes sur les comptes des organismes de formation bénéficiaires de fonds publics. Ces informations pourraient être transmises spontanément ou sur demande, sans que le secret professionnel puisse être opposé.

Le sous-amendement remplacerait la référence générale à la lutte contre la fraude aux finances publiques par celle visant le compte personnel de formation, ou CPF. Il ferait aussi bénéficier les déclarations des garanties légales prévues en matière de responsabilité des déclarants. Les auteurs présentent ces précisions comme un moyen de renforcer la lutte contre la fraude au CPF.

Le texte en discussion permettrait aux greffiers des tribunaux de commerce de transmettre à la Caisse des dépôts et consignations des renseignements faisant présumer une fraude au compte personnel de formation, ou des manœuvres compromettant le remboursement de sommes indûment versées.

L’amendement obligerait les tribunaux à enregistrer dans un référentiel centralisé les informations transmises, la date de transmission et l’identité de l’expéditeur et du destinataire. Ces données seraient conservées cinq ans. Les auteurs souhaitent ainsi garder une trace vérifiable des échanges pour prévenir ou sanctionner d’éventuels abus. L’obligation porterait sur la traçabilité des transmissions, sans remettre en cause la possibilité de communiquer ces renseignements.

Le répertoire de gestion des carrières unique rassemble les données servant au suivi des droits des assurés. Le texte en discussion prévoit aussi leur utilisation pour apprécier l’accès au financement d’une formation par le compte personnel de formation et recenser les parcours professionnels dans le passeport de compétences. Selon les auteurs, les différences d’alimentation entre caisses peuvent créer des lacunes ou des incohérences.

L’amendement obligerait les organismes des régimes de retraite légalement obligatoires à fournir des données complètes, exactes, cohérentes et régulièrement actualisées. Une période d’activité ou une interruption de carrière nouvelle ou corrigée devrait ainsi être transmise dans les délais requis. Un décret fixerait ces délais, les règles techniques et les procédures de correction et de contrôle, afin de fiabiliser le suivi des droits.

Le texte de référence prévoit que des agents de contrôle pourraient, sur autorisation nominative, utiliser un numéro administratif pendant leurs contrôles et les procédures qui suivent. Cette possibilité concernerait notamment la recherche du travail dissimulé et certaines infractions contrôlées par l’inspection du travail. Pour les agents des organismes de recouvrement visés, elle s’étendrait à l’ensemble des contrôles de cotisations. Le régime agricole serait également concerné.

Les juridictions conserveraient l’accès à l’identité des agents. Une personne concernée pourrait en demander la communication par une requête motivée. La décision tiendrait compte des menaces pour l’agent ou ses proches et des besoins de la défense. La révélation de son identité ou de sa localisation serait pénalement sanctionnée. Le texte articule ainsi protection des agents et droits de la défense. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Le texte en discussion permettrait à des agents de l’inspection du travail et du recouvrement des cotisations sociales de remplacer leur nom par un numéro lors de certains contrôles et des procédures qui suivent. L’amendement réserverait cette possibilité aux situations où révéler leur identité pourrait mettre en danger leur vie ou leur intégrité physique, ou celles de leurs proches. Leur fonction et leur service ou direction resteraient indiqués.

Pour les agents du recouvrement, l’identité serait communiquée au juge à sa demande lorsqu’une question concernant un acte signé par numéro serait déterminante pour trancher le litige, sans être communiquée aux parties. L’amendement supprimerait aussi l’extension permettant à certains organismes d’utiliser ce régime pour l’ensemble de leurs contrôles. Ses auteurs souhaitent rapprocher la protection des agents et les modalités des droits de la défense des régimes prévus pour d’autres agents publics.

Un employeur peut faire contrôler un salarié en arrêt de travail par un médecin. Selon l’exposé de l’amendement, cette contre-visite peut conduire à suspendre le complément versé par l’employeur, mais pas automatiquement les indemnités journalières de l’assurance maladie, qui compensent la perte de revenu pendant l’arrêt.

L’amendement rendrait leur suspension obligatoire lorsque le médecin aurait examiné le salarié et conclu que l’arrêt n’est pas justifié. L’assuré pourrait demander un réexamen par le service du contrôle médical dans un délai fixé par décret. Si le médecin n’avait pas pu examiner le salarié, le service médical conserverait le choix entre demander la suspension et procéder à son propre examen. Les auteurs veulent ainsi donner un effet direct au constat du médecin mandaté par l’employeur, tout en distinguant un arrêt jugé injustifié d’un contrôle impossible.

Lorsqu’un assuré en arrêt de travail séjourne ailleurs qu’à l’adresse indiquée sur sa prescription, le texte de référence prévoit qu’il devrait informer sans délai sa caisse de l’adresse où le contrôle peut être réalisé. La caisse disposerait ainsi de l’adresse à utiliser pour ce contrôle, même si l’assuré se déplace pendant son arrêt.

L’article ajouterait cette information aux obligations de l’assuré. Il ne précise pas, dans le passage disponible, la sanction propre à son non-respect. Cette présentation repose sur une version antérieure au vote, sans reconstitution des modifications de séance.

Le texte en discussion créerait une obligation pour les assurés en arrêt de travail de signaler à leur caisse l’adresse où ils peuvent être contrôlés lorsqu’ils se déplacent hors de l’adresse indiquée sur la prescription. Une personne séjournant temporairement ailleurs devrait ainsi déclarer l’adresse où un contrôle serait possible.

L’amendement supprimerait cet article et donc cette nouvelle obligation déclarative, sans supprimer les contrôles médicaux eux-mêmes. Ses auteurs craignent une surcharge administrative liée aux déclarations de chaque déplacement. Le choix concerne ainsi l’information que les assurés devraient fournir pour permettre leur contrôle et les démarches que cette exigence entraînerait.

L’amendement permettrait aux caisses d’assurance maladie de prononcer une pénalité financière sans demander l’avis de la commission des pénalités lorsque le préjudice constaté ne dépasserait pas huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce seuil porterait sur la perte constatée par la caisse, et non sur le montant de la sanction.

Les auteurs veulent alléger la procédure de droit commun, hors fraude, pour favoriser des pénalités plutôt que des avertissements dans les dossiers de moindre enjeu financier. La consultation de la commission ne serait donc plus nécessaire dans ces cas, mais la pénalité ne deviendrait pas automatique. L’amendement modifierait la procédure de décision, sans fixer un nouveau montant de sanction.

Le texte de référence remplacerait le mot « quatre » par « huit » dans une disposition du code de la sécurité sociale relative aux pénalités. La disposition modifiée n’est toutefois pas reproduite. Il n’est donc pas possible de préciser ce que mesure cette valeur, ni les personnes et situations concernées.

Cette version antérieure ne permet pas non plus de reconstituer les modifications de séance.

L’article en discussion interdirait toute prescription ou tout renouvellement d’arrêt de travail en télémédecine, c’est-à-dire lors d’une consultation à distance. L’amendement remplacerait cette interdiction générale par une interdiction visant le second renouvellement. Il imposerait aussi aux services en ligne un échange oral en direct, par vidéo ou téléphone, entre patient et prescripteur avant de fournir une prescription d’arrêt, de produit de santé, de prestation ou d’acte.

Selon l’exposé, les dépenses d’arrêts de travail ont atteint 16,6 milliards d’euros en 2024. Les auteurs souhaitent renforcer leur contrôle tout en préservant l’accès aux soins dans les territoires où les rendez-vous sont difficiles à obtenir. Ils estiment qu’au second renouvellement, le temps écoulé justifie une évaluation en présentiel.

L’article en discussion interdirait de prescrire ou de renouveler un arrêt de travail lors d’une consultation à distance. L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte limiterait cette interdiction au second renouvellement. Le sous-amendement remplacerait « second » par « troisième », laissant ainsi possible le deuxième renouvellement en télémédecine.

Les auteurs invoquent un délai moyen de douze jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. Ils craignent qu’un travailleur encore malade ne puisse consulter en présentiel avant l’expiration de son arrêt. Le changement reporterait l’étape exigeant une consultation en présence du médecin, sans supprimer l’interdiction prévue pour le troisième renouvellement.

L’article en discussion interdirait de prescrire ou de renouveler un arrêt de travail lors d’une consultation à distance. L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte limiterait cette interdiction au second renouvellement. Le sous-amendement remplacerait « second » par « quatrième », laissant ainsi possibles les deuxième et troisième renouvellements en télémédecine.

Les auteurs invoquent un délai moyen de douze jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. Ils craignent qu’un travailleur encore malade ne puisse consulter en présentiel avant l’expiration de son arrêt. Le changement reporterait l’étape exigeant une consultation en présence du médecin, sans supprimer l’interdiction prévue pour le quatrième renouvellement.

L’article en discussion interdirait de prescrire ou de renouveler un arrêt de travail lors d’une consultation à distance. L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte limiterait cette interdiction au second renouvellement. Le sous-amendement remplacerait « second » par « cinquième », laissant ainsi possibles les deuxième, troisième et quatrième renouvellements en télémédecine.

Les auteurs invoquent un délai moyen de douze jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. Ils craignent qu’un travailleur encore malade ne puisse consulter en présentiel avant l’expiration de son arrêt. Le changement reporterait l’étape exigeant une consultation en présence du médecin, sans supprimer l’interdiction prévue pour le cinquième renouvellement.

L’article en discussion interdirait de prescrire ou de renouveler un arrêt de travail lors d’une consultation à distance. L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte limiterait cette interdiction au second renouvellement. Le sous-amendement remplacerait « second » par « sixième », laissant ainsi possibles les renouvellements du deuxième au cinquième en télémédecine.

Les auteurs invoquent un délai moyen de douze jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. Ils craignent qu’un travailleur encore malade ne puisse consulter en présentiel avant l’expiration de son arrêt. Le changement reporterait l’étape exigeant une consultation en présence du médecin, sans supprimer l’interdiction prévue pour le sixième renouvellement.

Le texte discuté interdirait toute prescription ou tout renouvellement d’arrêt de travail en télémédecine. L’amendement remplacerait cette interdiction générale par une règle visant les services en ligne dont l’activité principale consiste à prescrire des arrêts, des produits de santé, des prestations ou des actes. Une exception permettrait ces services si les prescriptions respectent certaines conditions de prise en charge par l’assurance maladie. Ces conditions ne sont pas détaillées dans les éléments disponibles, ce qui limite la précision du périmètre autorisé.

L’amendement étendrait aussi aux infractions de fraude sociale visées le dispositif de blocage des « sites miroirs », qui reproduisent un site sous une autre adresse. Selon l’exposé, ces réapparitions limitent l’efficacité des blocages judiciaires. L’objectif serait notamment de combattre les faux arrêts et les trafics de médicaments.

Dans le projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales, l’article visé prévoit, selon l’exposé de l’amendement, d’interdire aux médecins de prescrire ou de renouveler un arrêt de travail lors d’une consultation à distance. Les auteurs s’opposent à cette interdiction.

L’amendement supprimerait cet article. Il écarterait donc l’interdiction proposée, plutôt que de créer un nouveau droit à obtenir un arrêt de travail en télémédecine. Le dispositif ne précise pas les autres conditions applicables à ces prescriptions.