Éric Martineau

L’article 24 vise à réduire des rentabilités jugées excessives pour maîtriser les dépenses d’assurance maladie. Il permettrait des baisses de tarifs après échec des négociations avec les professionnels, sur la base d’une évaluation économique. Il modifierait aussi la rémunération des équipements lourds d’imagerie et instaurerait des forfaits de radiothérapie en 2027, adaptés aux traitements et aux patients.

L’amendement supprimerait l’ensemble de cet article, y compris les mesures visant 100 millions d’euros d’économies en radiothérapie et au moins 20 millions pour les actes des néphrologues libéraux en 2026. Ses auteurs souhaitent préserver la négociation entre l’Assurance maladie et les professionnels. Ils craignent que les baisses tarifaires fragilisent les cabinets, l’investissement et l’accès aux soins. Le texte prévoit toutefois bien une négociation préalable pour le mécanisme général, avant une éventuelle décision unilatérale.

La mise en place de la protection sociale complémentaire, qui comprend une participation de l’employeur à la complémentaire santé des agents hospitaliers, est prévue au 1er janvier 2026. L’article 23 reporterait cette date au 1er janvier 2028. Le Gouvernement justifie ce délai supplémentaire par le temps nécessaire aux négociations avec les organisations syndicales.

L’amendement supprimerait ce report et conserverait donc la date de 2026. Ses auteurs dénoncent un décalage avec les autres fonctions publiques et souhaitent que les agents hospitaliers bénéficient sans attendre deux années supplémentaires de cette participation à leur couverture santé.

Pour répondre au manque de médecins traitants, l’amendement permettrait à l’État d’expérimenter une équipe de soins traitante pendant trois ans, dans trois régions comportant des zones où l’offre de soins est particulièrement insuffisante. Les assurés pourraient désigner cette équipe avec les mêmes règles que pour un médecin traitant.

L’équipe assurerait la prévention, le suivi et le recours aux soins. Elle comprendrait notamment un médecin, un infirmier en pratique avancée ou, à défaut, un infirmier, un pharmacien et un assistant médical. Les auteurs souhaitent partager les tâches pour mieux coordonner les soins et dégager du temps médical.

Un décret préciserait les régions, l’organisation et l’évaluation de l’essai avant une éventuelle généralisation. Le vote porterait donc sur une expérimentation, et non sur le remplacement du médecin traitant pour tous les patients.

Selon les auteurs, la reconnaissance des consultations infirmières reste difficile à traduire dans les faits lorsque le patient doit encore obtenir une prescription médicale. Ils souhaitent préciser les compétences que les infirmiers pourraient exercer de façon autonome, notamment pour libérer du temps médical.

L’amendement modifierait un rapport prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. Son délai passerait de trois mois à un an. Il étudierait les effets plutôt que les modalités de la mesure étudiée, et la mention de ses impacts pour la sécurité sociale serait supprimée.

Le rapport devrait aussi définir les conditions d’accès direct aux consultations infirmières, sans passage préalable par un médecin, ainsi que le rôle propre infirmier et les actes associés. Cette demande de rapport n’autoriserait pas elle-même de nouveaux actes ni l’accès direct.

Le contrat de début d’exercice est une aide financière à l’installation des jeunes médecins. Selon l’exposé de l’amendement, son bénéfice est restreint aux médecins remplaçants depuis le 1er janvier 2023. L’amendement abrogerait l’article qui fonde ce dispositif afin de le mettre en extinction.

Les auteurs s’appuient sur une évaluation parlementaire concluant à un effet propre limité de cette aide sur la décision d’installation. Ils soulignent qu’elle se superpose à d’autres aides et estiment l’économie à un million d’euros en année pleine. La suppression concernerait cette aide particulière, et non l’ensemble des soutiens à l’installation. Le projet de loi prévoit par ailleurs un autre contrat pour soutenir les généralistes s’engageant dans une zone prioritaire.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les centres de soins non programmés prennent en charge des besoins de soins de proximité sans rendez-vous programmé. Le texte en discussion prévoit que leurs professionnels élaborent un projet précisant leur intégration dans l’organisation territoriale des soins, validé par l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

L’amendement préciserait que cette intégration comprend notamment les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, lorsqu’il en existe une sur le territoire. Ces communautés organisent la coopération entre professionnels de santé. Les auteurs souhaitent mieux articuler les centres avec les médecins traitants, les maisons de santé et les hôpitaux, pour éviter les doublons dans la réponse aux patients. Ils précisent toutefois que l’adhésion à la CPTS resterait volontaire. La mesure ajouterait donc une orientation au projet des centres, sans rendre cette adhésion obligatoire.

Le projet de loi ouvrirait une possibilité d’installation par création d’une pharmacie dans les communes de moins de 2 500 habitants dont la dernière officine a définitivement fermé. Cette mesure vise, selon les motifs du projet, à rétablir une offre de proximité dans les communes concernées.

L’amendement supprimerait cette ouverture, sans modifier les autres règles d’installation. Ses auteurs estiment que les fermetures tiennent généralement au manque de repreneurs et à des difficultés de viabilité économique, que la création d’une nouvelle pharmacie ne résoudrait pas. Ils craignent aussi de fragiliser les officines voisines et privilégient le renforcement des équipes des pharmacies existantes. Le changement proposé préserverait donc les règles actuelles plutôt que d’autoriser cette nouvelle voie d’installation.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil, contre un engagement d’au moins deux ans dans une zone prioritaire définie par l’agence régionale de santé.

Dans les collectivités ultramarines relevant de l’article 73 de la Constitution, l’amendement imposerait de tenir compte de l’éloignement, de l’insularité, de la dispersion de l’habitat et des difficultés particulières d’accès aux soins pour définir ces zones. Une concertation préalable associerait collectivités territoriales, ordres professionnels concernés et agences régionales de santé. Selon ses auteurs, cette approche permettrait de mieux repérer les besoins locaux et d’orienter l’installation des médecins.

Pour favoriser l’installation en zone prioritaire, le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Il concernerait les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. En contrepartie d’un exercice d’au moins deux ans dans cette zone, ils pourraient recevoir un complément lorsque leurs rémunérations de soins sont inférieures à un seuil.

L’amendement plafonnerait ce complément à 10 % des rémunérations versées au médecin. Il limiterait donc le soutien financier prévu, sans supprimer le contrat. Ses auteurs souhaitent contenir la dépense publique. Ils invoquent les « effets décevants » des aides à l’installation relevés par la Cour des comptes, tout en reconnaissant le principe d’un soutien aux médecins qui s’installent dans les déserts médicaux.

Le projet de loi confie aux agences régionales de santé la possibilité de conclure des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire. Ces contrats soutiendraient les généralistes conventionnés non installés en libéral ou installés depuis moins d’un an, avec un complément de rémunération en contrepartie notamment d’un exercice d’au moins deux ans en zone prioritaire.

L’amendement confierait la conclusion de ces contrats aux préfets délégués à la santé plutôt qu’aux agences régionales de santé. Ses auteurs défendent un pilotage par les représentants territoriaux de l’État, qu’ils jugent plus simple et moins coûteux. Ils présentent cette mesure comme participant à une suppression des agences, mais les substitutions proposées ne supprimeraient pas à elles seules ces organismes. Le texte conserverait notamment leur rôle dans la définition des zones prioritaires.

Le projet de loi prévoit un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire pour les généralistes conventionnés non encore installés en libéral ou installés depuis moins d’un an. Il leur apporterait un complément de rémunération lorsque leurs revenus de soins sont inférieurs à un seuil. En contrepartie, ils devraient exercer au moins deux ans en zone prioritaire, respecter les tarifs sans dépassement et participer à la coordination des soins ainsi qu’à la formation.

L’amendement supprimerait ce contrat, destiné à favoriser l’installation dans les territoires manquant de médecins. Ses auteurs jugent l’efficacité de ce type d’aide individuelle temporaire insuffisamment démontrée et souhaitent privilégier les structures réunissant plusieurs professions de santé. La suppression ne créerait toutefois aucun soutien supplémentaire à ces structures.

À partir de la rentrée 2026, les étudiants en dernière année de médecine générale doivent recevoir des patients en stage de ville sous supervision. Le projet prévoit qu’ils encaissent la part des consultations non couverte par l’assurance maladie, ensuite déduite de leur rémunération versée par le centre hospitalier universitaire.

L’amendement ferait facturer ces soins pour le compte du maître de stage ou de la structure agréée d’accueil. Les sommes payées par les patients ne seraient plus déduites de la rémunération des étudiants. Selon l’exposé, leur encaissement par le maître de stage remplacerait l’indemnité compensant les charges d’encadrement, afin de simplifier le circuit.

La part obligatoire d’assurance maladie ne serait pas versée au maître de stage ou à la structure. Les tarifs sans dépassement et la dispense d’avance de cette part pour les patients seraient conservés.

La complémentaire santé solidaire aide les personnes aux ressources modestes à couvrir leurs frais de santé. Elle est actuellement gratuite pour les plus modestes et payante au-delà d’un premier plafond de ressources. Selon l’exposé de l’amendement, six millions de personnes bénéficiaient de sa version gratuite en 2024.

L’amendement supprimerait cette gratuité. Les bénéficiaires devraient verser une participation fixée par décret. Le plafond de ressources ouvrant droit à cette couverture serait également fixé par décret, sans conserver dans la loi la distinction actuelle entre les deux catégories.

Les auteurs souhaitent maîtriser une dépense qu’ils jugent croissante, tout en reconnaissant le rôle de cette couverture dans la réduction des inégalités d’accès aux soins. Le montant demandé aux personnes aujourd’hui couvertes gratuitement ne serait pas fixé par ce vote.

Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer les frais de soins couverts. L’amendement permettrait à l’Assurance maladie d’en suspendre temporairement le bénéfice pour un assuré sanctionné ou condamné après la constatation d’une fraude ou d’une tentative de fraude aux prestations, notamment par de faux documents ou de fausses déclarations.

La mesure viserait donc des personnes déjà sanctionnées ou condamnées, et non les seuls assurés soupçonnés de fraude. Elle porterait sur la dispense d’avance des frais, plutôt que sur la suppression du droit au remboursement. Un décret fixerait les conditions de cette suspension temporaire, dont l’amendement ne précise pas la durée.

Le tiers payant dispense le patient d’avancer les frais couverts. Selon les auteurs, sa garantie de paiement peut être détournée pour frauder.

L’Assurance maladie pourrait retarder le paiement au professionnel dès l’ouverture d’une enquête, sans attendre une sanction, une condamnation ou un dépôt de plainte. Après contrôles, elle pourrait suspendre le tiers payant dès la notification du déconventionnement, qui retire le bénéfice de l’accord avec l’Assurance maladie, ou de sa suspension, sans attendre sa prise d’effet. Toutes les activités du professionnel, en libéral ou en centre de santé, seraient prises en compte.

Les contrats de complémentaire santé dits responsables devraient aussi prévoir cette suspension dès l’information reçue sur la procédure pour fraude ou la notification. Un décret encadrerait la reprise après reconventionnement pour fraude. Les patients conserveraient le remboursement de droit commun, mais devraient avancer les frais concernés.

L’aide médicale d’État prend en charge les frais médicaux des personnes en situation irrégulière. L’amendement imposerait à ses bénéficiaires la participation forfaitaire prévue pour les assurés, c’est-à-dire une somme laissée à leur charge pour les soins concernés, notamment les consultations médicales.

Ses auteurs invoquent des raisons budgétaires et une volonté d’équité avec les assurés qui acquittent des participations sur leurs soins. Leur exposé évoque aussi une franchise sur chaque médicament et une limitation de l’aide aux urgences vitales et aux risques épidémiologiques graves. Le dispositif proposé ne prévoit toutefois pas cette restriction des soins et vise la participation forfaitaire, distincte des franchises sur les médicaments.

Les participations forfaitaires et franchises sont des sommes laissées à la charge des assurés, sans prise en charge par leur complémentaire santé. L’article 18 les étendrait aux actes et consultations des chirurgiens-dentistes et aux dispositifs médicaux, sauf ceux délivrés à l’hôpital et ceux exclus par arrêté. Les assurés actuellement exonérés le resteraient.

L’amendement supprimerait cet article, donc ces extensions, mais aussi le plafond annuel distinct prévu pour les franchises sur les transports et les nouvelles modalités de paiement auprès des professionnels ou de récupération par l’Assurance maladie. Le Gouvernement souhaite faire contribuer les assurés dans des secteurs jusque-là exclus. Les auteurs de l’amendement craignent une charge accrue, notamment pour les malades chroniques et les ménages modestes, et un renoncement aux soins. L’article ne fixe pas lui-même les montants des nouvelles contributions.

Le vote porte sur la deuxième partie du projet de financement de la Sécurité sociale pour 2026. Le texte de référence prévoit 659,4 milliards d’euros de recettes et 676,9 milliards de dépenses pour les régimes obligatoires de base, soit un déficit de 17,5 milliards. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Pour accroître les recettes, cette partie instaurerait notamment une contribution des complémentaires santé de 2,05 % sur les cotisations de leurs adhérents en 2026. Elle soumettrait certains compléments de salaire à une contribution patronale de 8 % et réduirait plusieurs exonérations de cotisations, notamment pour les nouveaux contrats d’apprentissage. Selon l’exposé des motifs, ces mesures visent à maîtriser le coût des exonérations et à rééquilibrer le financement social.

Elle autoriserait aussi des emprunts de trésorerie, avec un plafond de 83 milliards d’euros pour l’organisme finançant notamment le régime général, contre 65 milliards en 2025. Ce plafond n’est pas un montant d’emprunt obligatoire.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE) propose une protection sociale à adhésion volontaire aux Français établis hors de France. Selon les auteurs, elle doit accueillir les assurés sans sélection médicale tout en assurant son autonomie financière. Ils souhaitent lui donner une ressource durable, en soulignant que ces Français contribuent aussi au financement de la protection sociale nationale.

L’amendement ramènerait de 0,45 % à 0,36 % la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale et attribuerait une fraction de 0,09 % à la CFE. Il modifierait la répartition des recettes, non le taux global payé par les contribuables. Les auteurs évaluent le transfert à environ 174 millions d’euros. Une clause de compensation par l’accise sur les tabacs est prévue, sans établir à elle seule un financement effectif.