Emmanuel Mandon

Le projet de loi prévoirait d’évaluer la rentabilité des secteurs, actes, prestations et produits de soins à partir de données comptables et statistiques. Une rentabilité manifestement disproportionnée pourrait conduire à des baisses de tarifs, négociées avec l’Assurance maladie puis imposées en l’absence d’accord.

L’amendement rendrait ces évaluations publiques. Les auteurs souhaitent ainsi éclairer le débat sur la concentration des activités de santé et leur contrôle par des acteurs financiers. Ils soulignent que la défaillance d’un grand opérateur, notamment en biologie médicale ou en radiologie, pourrait désorganiser les soins. La publication vise à mieux anticiper ces risques. L’obligation porterait sur les évaluations, sans prévoir la publication de toutes les données comptables recueillies.

L’article 24 vise à réduire des rentabilités jugées excessives pour maîtriser les dépenses d’assurance maladie. Il permettrait des baisses de tarifs après échec des négociations avec les professionnels, sur la base d’une évaluation économique. Il modifierait aussi la rémunération des équipements lourds d’imagerie et instaurerait des forfaits de radiothérapie en 2027, adaptés aux traitements et aux patients.

L’amendement supprimerait l’ensemble de cet article, y compris les mesures visant 100 millions d’euros d’économies en radiothérapie et au moins 20 millions pour les actes des néphrologues libéraux en 2026. Ses auteurs souhaitent préserver la négociation entre l’Assurance maladie et les professionnels. Ils craignent que les baisses tarifaires fragilisent les cabinets, l’investissement et l’accès aux soins. Le texte prévoit toutefois bien une négociation préalable pour le mécanisme général, avant une éventuelle décision unilatérale.

L’information sur la ménopause peut déjà être abordée lors des rendez-vous Mon Bilan Prévention, notamment entre 45 et 50 ans. L’amendement créerait une consultation longue dédiée à toutes les femmes de 45 à 65 ans, pour les informer et repérer d’éventuels facteurs de risque au moment de la ménopause.

Cette consultation permettrait d’aborder la prévention et les traitements médicamenteux envisageables, avec l’objectif annoncé de faciliter l’accès à un professionnel de santé et aux traitements. Elle serait prise en charge par l’Assurance maladie et réalisée à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les conditions de prise en charge seraient fixées par les conventions entre l’Assurance maladie et les professionnels concernés. L’amendement ne fixe ni le montant du tarif ni la durée précise de la consultation.

Pour rendre les soins de proximité plus accessibles et plus faciles à identifier, l’amendement créerait le réseau « France Santé », notamment à partir de structures existantes. Les structures de premier recours, auxquelles les patients s’adressent en première intention, pourraient obtenir ce label en proposant une offre minimale de services et en signant une convention avec l’agence régionale de santé et l’Assurance maladie.

Cette convention préciserait leurs engagements et financements, dont le contenu serait défini par des accords ou, faute d’accord dans les délais prévus, par arrêté ministériel. Le Gouvernement vise une prise en charge sous 48 heures lorsque l’état du patient le nécessite et sans dépassement d’honoraires, mais ces critères ne sont pas fixés directement dans le dispositif.

Les pharmaciens pourraient aussi contribuer à évaluer et prendre en charge certaines situations cliniques et orienter les patients. Un arrêté en fixerait la liste et les modalités, et leur rémunération relèverait des négociations conventionnelles.

Le texte en discussion prévoit un réseau « France Santé » destiné à améliorer l’accès aux soins. Des accords avec l’Assurance maladie définiraient notamment les engagements des structures participantes et les financements auxquels elles pourraient prétendre.

Le sous-amendement prévoirait que les accords portant sur les maisons de santé soient conclus entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations reconnues représentatives de ces maisons au niveau national. Il remplacerait aussi leur statut d’observateurs par celui de signataires dans les dispositions concernées. L’objectif déclaré est de soumettre ces accords à leur signature, et non à leur seule présence dans les discussions. La mesure porterait sur les acteurs habilités à conclure les accords, sans fixer elle-même les rémunérations des structures.

Le texte en discussion prévoit de créer le réseau « France Santé » pour améliorer l’accès aux soins. Il chargerait l’Assurance maladie d’ouvrir des négociations afin de définir la participation des structures de soins à ce réseau et les rémunérations auxquelles elles pourraient prétendre.

Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, le sous-amendement remplacerait la négociation d’un avenant à l’accord interprofessionnel existant, c’est-à-dire d’une modification de cet accord, par celle d’un accord conventionnel relatif à ces maisons. Selon ses auteurs, il s’agit de préciser avec quelles structures cet accord serait négocié. Le changement concernerait le support de la négociation, sans déterminer lui-même les engagements ni les montants versés aux maisons de santé.

Le texte en discussion renommerait les communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, en « communautés France Santé ». Il prévoit aussi de négocier les modalités de leur soutien aux structures du réseau « France Santé », créé pour améliorer l’accès aux soins.

Le sous-amendement inscrirait dans la loi que les centres de santé et les maisons de santé sont membres de la communauté France Santé. Selon ses auteurs, leur participation serait ainsi acquise de droit. Ces structures auraient donc une place prévue par la loi dans la communauté, plutôt qu’une simple possibilité d’y participer. Cette appartenance ne se confondrait pas avec l’obtention du label « France Santé », que le texte subordonne à une convention précisant les engagements et les financements de chaque structure.

Les haltes soins addictions expérimentales de Paris et Strasbourg permettent aux usagers de consommer leurs drogues par injection sous supervision. Elles proposent aussi des consultations infirmières et sociales et orientent vers les soins des addictions. L’expérimentation a été prolongée jusqu’au 31 décembre 2025.

Les auteurs souhaitent pérenniser ces lieux. Ils s’appuient sur les travaux de l’Inserm concernant la réduction des risques sanitaires et sur un rapport des inspections générales de l’administration et des affaires sociales décrivant une diminution des nuisances liées à la consommation dans l’espace public.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport sur la disposition législative ayant prolongé l’expérimentation, dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Il ne prolongerait pas lui-même l’expérimentation et ne généraliserait pas ces lieux.

Le dispositif Mon soutien psy permet le remboursement de 12 séances d’accompagnement psychologique. Selon l’exposé de l’amendement, l’avance du paiement reste un obstacle pour les mineurs, les étudiants et les ménages modestes. Les auteurs indiquent que seuls 10 % des bénéficiaires sont en situation de précarité.

L’amendement prévoirait les modalités d’application du tiers payant aux séances du dispositif. Le tiers payant dispenserait les patients d’avancer la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, plutôt que de la payer puis d’attendre son remboursement. L’objectif serait de faciliter l’accès aux soins psychologiques. Cette mesure porterait sur l’avance des frais, sans augmenter la part remboursée ni dispenser nécessairement le patient de tout paiement.

Le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé d’adapter leurs financements aux besoins locaux de soins et de prévention. Selon les auteurs, ses crédits ont presque doublé en cinq ans sans contrôle parlementaire détaillé. Ils souhaitent les recentrer sur l’accès aux soins et leur qualité.

L’amendement supprimerait les mots « et à la promotion » dans une mission du fonds et abrogerait une autre mission. Les dispositions visées ne sont pas reproduites dans le dossier, ce qui ne permet pas d’identifier précisément les activités qui sortiraient de son champ de financement.

Un rapport sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens renouvelés l’année précédente serait transmis aux commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Ces contrats encadrent les objectifs et les ressources associées. Les commissions pourraient donner un avis, sans devoir autoriser ces contrats.

L’amendement que ce sous-amendement propose de modifier supprimerait une mission du Fonds d’intervention régional consacrée à la démocratie sanitaire. Cette notion désigne ici l’association des acteurs du territoire à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé.

Le sous-amendement retirerait cette suppression et conserverait donc cette mission de financement. Selon ses auteurs, les agences régionales de santé sont les seules à porter explicitement cette participation dans les territoires. Ils souhaitent la préserver tout en maintenant les autres dispositions proposées, notamment le rapport au Parlement sur les contrats renouvelés. Le maintien de cette mission ne fixerait pas de somme à lui consacrer.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour certains professionnels libéraux et pour les résidents d’établissements pour personnes âgées pendant la période épidémique. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions sanitaires et sociales, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants préparant aux professions concernées.

L’amendement supprimerait ces dispositions, y compris celle concernant les résidents. Il ne supprimerait pas les obligations vaccinales déjà en vigueur. La réforme entend notamment protéger les personnes fragiles, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

Les auteurs préfèrent convaincre les soignants plutôt que les contraindre. Ils craignent que de nouvelles obligations découragent des vocations, des reprises d’activité ou le maintien en exercice, aggravant les difficultés d’accès aux soins.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.

Le vote porte sur la deuxième partie du projet de financement de la Sécurité sociale pour 2026. Le texte de référence prévoit 659,4 milliards d’euros de recettes et 676,9 milliards de dépenses pour les régimes obligatoires de base, soit un déficit de 17,5 milliards. Les modifications de séance ne sont pas reconstituées.

Pour accroître les recettes, cette partie instaurerait notamment une contribution des complémentaires santé de 2,05 % sur les cotisations de leurs adhérents en 2026. Elle soumettrait certains compléments de salaire à une contribution patronale de 8 % et réduirait plusieurs exonérations de cotisations, notamment pour les nouveaux contrats d’apprentissage. Selon l’exposé des motifs, ces mesures visent à maîtriser le coût des exonérations et à rééquilibrer le financement social.

Elle autoriserait aussi des emprunts de trésorerie, avec un plafond de 83 milliards d’euros pour l’organisme finançant notamment le régime général, contre 65 milliards en 2025. Ce plafond n’est pas un montant d’emprunt obligatoire.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE) propose une protection sociale à adhésion volontaire aux Français établis hors de France. Selon les auteurs, elle doit accueillir les assurés sans sélection médicale tout en assurant son autonomie financière. Ils souhaitent lui donner une ressource durable, en soulignant que ces Français contribuent aussi au financement de la protection sociale nationale.

L’amendement ramènerait de 0,45 % à 0,36 % la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale et attribuerait une fraction de 0,09 % à la CFE. Il modifierait la répartition des recettes, non le taux global payé par les contribuables. Les auteurs évaluent le transfert à environ 174 millions d’euros. Une clause de compensation par l’accise sur les tabacs est prévue, sans établir à elle seule un financement effectif.

Les allègements généraux de cotisations réduisent les recettes de l’assurance chômage, qui sert à indemniser les personnes privées d’emploi. Selon l’exposé de l’amendement, leur compensation peut actuellement être limitée par un arrêté ministériel, laissant une partie du coût à l’Unédic.

L’amendement supprimerait cette limite pour les compensations dues au titre des périodes commençant le 1er janvier 2026. Les ministres ne pourraient donc plus plafonner ces compensations par arrêté. Les auteurs souhaitent préserver les ressources de l’assurance chômage et sa capacité de désendettement, qu’ils estiment fragilisées par la compensation partielle. La mesure porterait sur ses recettes, sans modifier les règles d’indemnisation des demandeurs d’emploi. Le texte prévoit aussi un gage par une hausse de l’accise sur les tabacs, sans en préciser le montant.

Selon les auteurs, les titulaires étrangers d’un visa de long séjour « visiteur » peuvent accéder à la protection universelle maladie, qui prend en charge leurs frais de santé, après trois mois de résidence stable et régulière. Ils souhaitent faire participer financièrement ces personnes, notamment les retraités percevant leur pension à l’étranger.

L’amendement imposerait une cotisation spécifique aux titulaires de ce visa valant titre de séjour qui sont ressortissants d’un pays hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse. Son paiement conditionnerait aussi bien l’ouverture que le maintien des droits à la prise en charge des soins. Le montant et les modalités seraient fixés par décret. La mesure ne se limiterait donc pas aux retraités cités dans l’exposé et ajouterait une condition financière pour conserver cette couverture.

L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte imposerait une cotisation de santé aux titulaires d’un visa de long séjour valant titre de séjour « visiteur », ressortissants d’un pays hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse. Payer cette cotisation serait nécessaire pour ouvrir et conserver leurs droits à la prise en charge des frais de santé.

Le sous-amendement prévoirait que le décret d’application précise les conditions permettant d’exempter certaines populations de cette cotisation afin de respecter les conventions internationales. Il vise ainsi à préserver les engagements internationaux de la France, sans supprimer le principe de la cotisation pour les autres personnes concernées. Le texte ne désigne ni les populations ni les conventions qui justifieraient ces exemptions.

L’amendement auquel ce sous-amendement se rapporte créerait une cotisation de santé pour les titulaires d’un visa de long séjour valant titre de séjour « visiteur », ressortissants d’un pays hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse. Son paiement conditionnerait l’ouverture et le maintien de leurs droits à la prise en charge des frais de santé.

Le sous-amendement imposerait un montant minimal égal à cinq fois le montant annuel des cotisations d’assurance maladie calculées sur un revenu à temps plein au Smic en vigueur le jour de la demande. Le décret ne pourrait donc pas fixer une cotisation inférieure à ce plancher. Il s’agit d’une référence pour calculer le montant exigé, et non d’une obligation de travailler cinq ans. Le texte ne précise pas la périodicité du paiement.

L’amendement permettrait d’instituer « Objectif 32h » du 1er janvier 2026 au 31 décembre 2027. Dans six départements choisis par les ministres compétents, les entreprises embauchant un salarié en contrat à durée déterminée à 32 heures payées 35 heures pourraient bénéficier d’une exonération de cotisations, c’est-à-dire être dispensées de certains prélèvements sociaux. Les modalités seraient fixées par décret. Le texte ne précise ni les cotisations concernées ni l’ampleur de l’exonération.

Les auteurs souhaitent partager le temps de travail pour favoriser l’emploi et laisser davantage de temps hors du travail. Ils proposent d’étudier les effets sur la productivité, la santé des salariés, le bien-être au travail et les recrutements. Le Gouvernement devrait remettre une évaluation au Parlement avant le 1er septembre 2027. Cette expérimentation ne généraliserait pas la semaine de 32 heures.

Selon l’exposé des motifs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a restreint les exonérations accordées aux entreprises d’armement maritime, qui exploitent des navires. L’amendement rétablirait la dispense de cotisations patronales d’allocations familiales et de contributions d’assurance chômage pour toutes les entreprises relevant du premier alinéa de la règle existante. Il n’ouvrirait donc pas cette exonération sans condition à toute entreprise maritime.

Les auteurs veulent réduire les écarts de coût du travail avec les concurrents étrangers pour soutenir le recrutement de marins français. Ils craignent que les charges sociales, cumulées aux investissements environnementaux, fragilisent l’emploi et la transition écologique du secteur. Ils estiment le coût pour les finances publiques entre 7,5 et 15 millions d’euros, sans préciser la période correspondante.

Les exonérations dites « LODEOM » réduisent les cotisations sociales payées par les employeurs d’outre-mer. Le projet de loi en réduirait les barèmes, supprimerait celui consacré à l’innovation et à la croissance et intégrerait Saint-Martin et Saint-Barthélemy au régime des départements d’outre-mer. L’amendement retirerait ces changements et conserverait les règles existantes.

Pour les petites entreprises, le bâtiment et les transports, les auteurs indiquent notamment que l’exonération totale resterait applicable jusqu’à 1,3 Smic, plutôt que 1,2 Smic avec la réforme. Ils craignent qu’une réduction des allègements fragilise les entreprises et freine les progressions salariales.

Le Gouvernement cherche au contraire à maîtriser le coût budgétaire et à concentrer les aides sur les salaires bas et moyens. Il s’appuie sur une évaluation des inspections générales concluant à des effets très limités sur l’emploi et les marges.