Qui a voté quoi ?

Le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé d’adapter leurs financements aux besoins locaux de soins et de prévention. Selon les auteurs, ses crédits ont presque doublé en cinq ans sans contrôle parlementaire détaillé. Ils souhaitent les recentrer sur l’accès aux soins et leur qualité.

L’amendement supprimerait les mots « et à la promotion » dans une mission du fonds et abrogerait une autre mission. Les dispositions visées ne sont pas reproduites dans le dossier, ce qui ne permet pas d’identifier précisément les activités qui sortiraient de son champ de financement.

Un rapport sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens renouvelés l’année précédente serait transmis aux commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Ces contrats encadrent les objectifs et les ressources associées. Les commissions pourraient donner un avis, sans devoir autoriser ces contrats.

L’amendement que ce sous-amendement propose de modifier supprimerait une mission du Fonds d’intervention régional consacrée à la démocratie sanitaire. Cette notion désigne ici l’association des acteurs du territoire à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé.

Le sous-amendement retirerait cette suppression et conserverait donc cette mission de financement. Selon ses auteurs, les agences régionales de santé sont les seules à porter explicitement cette participation dans les territoires. Ils souhaitent la préserver tout en maintenant les autres dispositions proposées, notamment le rapport au Parlement sur les contrats renouvelés. Le maintien de cette mission ne fixerait pas de somme à lui consacrer.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.

L’article 20 prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication, et pour certains professionnels libéraux exposés. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, avec des exceptions médicales.

L’amendement supprimerait tout l’article. Ses auteurs invoquent le consentement aux soins et craignent une perte de confiance liée à la contrainte. La suppression porterait également sur la réorganisation des centres de vaccination sous le pilotage des agences régionales de santé, leur financement et la limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques. Ces dispositions visent, selon le Gouvernement, une vaccination plus accessible et une meilleure protection des personnes fragiles.

L’amendement ajouterait les consultations de prévention numérique réalisées dans un centre autorisé par décret aux soins pris en charge par l’Assurance maladie. Leurs dépenses seraient imputées aux dépenses prévues pour rembourser les consultations de prévention. Le texte ne fixe ni tarif ni taux de remboursement.

Selon ses auteurs, une personne pourrait demander l’analyse de son historique de santé détenu par l’Assurance maladie pour repérer un risque de maladie, notamment d’arrêt cardiaque, et orienter une prévention personnalisée. Ils s’appuient sur des travaux de recherche utilisant des algorithmes, tout en mentionnant des personnes identifiées à tort comme à risque. Le dispositif inscrit la prise en charge de ces consultations, mais ne détaille pas les modalités d’analyse des données personnelles décrites dans l’exposé.

Le projet de loi prévoit un parcours prescrit par un médecin pour les assurés dont la maladie risque d’évoluer vers une affection de longue durée (ALD). Il vise à prévenir l’aggravation des maladies chroniques, notamment par un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique.

L’amendement remplacerait cette condition par le fait de souffrir déjà d’une affection relevant des catégories d’ALD visées. Il supprimerait aussi la condition d’inscription de la maladie sur une liste établie après avis de la Haute Autorité de santé. La prescription et l’examen de l’admission par l’assurance maladie resteraient prévus.

Les auteurs craignent que l’articulation annoncée avec les critères d’admission en ALD conduise à des pertes de remboursement, notamment pour les personnes diabétiques. Le dispositif modifierait toutefois l’accès au parcours préventif, sans fixer lui-même les règles de maintien du statut d’ALD.

Le forfait patient urgences est une participation financière demandée aux patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Les auteurs contestent cette charge, en soulignant que certains patients se rendent à l’hôpital faute de médecin disponible en ville. Ils craignent qu’elle renforce les inégalités d’accès aux soins.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant cette participation sous deux angles, son coût pour la sécurité sociale et ses effets sur les possibilités d’accès aux soins d’urgence. Malgré l’objectif de suppression exprimé par les auteurs, le texte proposé ne supprimerait ni ne modifierait le forfait. Il imposerait seulement son évaluation.

Selon l’exposé de l’amendement, une cure thermale conventionnée prescrite par un médecin peut actuellement être prise en charge pour douze affections ou pathologies éligibles. Les auteurs évaluent la dépense de la sécurité sociale à environ 250 millions d’euros en 2023 pour près de 500 000 patients.

À compter du 1er janvier 2026, l’amendement supprimerait tout remboursement ou participation financière de l’assurance maladie aux cures thermales, sauf lorsqu’elles sont prescrites en complément d’un traitement médical pour les patients en affection de longue durée (ALD), les pathologies graves ou invalidantes et les troubles du développement de l’enfant. Un décret préciserait l’application.

Les auteurs recherchent plusieurs dizaines de millions d’euros d’économies annuelles tout en préservant ces exceptions. Pour les autres patients, une prescription médicale ne suffirait plus à ouvrir une prise en charge par l’assurance maladie.

La complémentaire santé solidaire aide les personnes aux ressources modestes à couvrir leurs frais de santé. Elle est actuellement gratuite pour les plus modestes et payante au-delà d’un premier plafond de ressources. Selon l’exposé de l’amendement, six millions de personnes bénéficiaient de sa version gratuite en 2024.

L’amendement supprimerait cette gratuité. Les bénéficiaires devraient verser une participation fixée par décret. Le plafond de ressources ouvrant droit à cette couverture serait également fixé par décret, sans conserver dans la loi la distinction actuelle entre les deux catégories.

Les auteurs souhaitent maîtriser une dépense qu’ils jugent croissante, tout en reconnaissant le rôle de cette couverture dans la réduction des inégalités d’accès aux soins. Le montant demandé aux personnes aujourd’hui couvertes gratuitement ne serait pas fixé par ce vote.

Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer les frais de soins couverts. L’amendement permettrait à l’Assurance maladie d’en suspendre temporairement le bénéfice pour un assuré sanctionné ou condamné après la constatation d’une fraude ou d’une tentative de fraude aux prestations, notamment par de faux documents ou de fausses déclarations.

La mesure viserait donc des personnes déjà sanctionnées ou condamnées, et non les seuls assurés soupçonnés de fraude. Elle porterait sur la dispense d’avance des frais, plutôt que sur la suppression du droit au remboursement. Un décret fixerait les conditions de cette suspension temporaire, dont l’amendement ne précise pas la durée.

Le tiers payant dispense le patient d’avancer les frais couverts. Selon les auteurs, sa garantie de paiement peut être détournée pour frauder.

L’Assurance maladie pourrait retarder le paiement au professionnel dès l’ouverture d’une enquête, sans attendre une sanction, une condamnation ou un dépôt de plainte. Après contrôles, elle pourrait suspendre le tiers payant dès la notification du déconventionnement, qui retire le bénéfice de l’accord avec l’Assurance maladie, ou de sa suspension, sans attendre sa prise d’effet. Toutes les activités du professionnel, en libéral ou en centre de santé, seraient prises en compte.

Les contrats de complémentaire santé dits responsables devraient aussi prévoir cette suspension dès l’information reçue sur la procédure pour fraude ou la notification. Un décret encadrerait la reprise après reconventionnement pour fraude. Les patients conserveraient le remboursement de droit commun, mais devraient avancer les frais concernés.

La carte de séjour pour soins permet à des personnes étrangères de séjourner en France pour s’y faire soigner. L’amendement exclurait ses titulaires de la prise en charge des frais de santé prévue par le code de la sécurité sociale. Il ne supprimerait pas cette carte de séjour, mais dissocierait le droit au séjour du financement des soins par l’assurance maladie.

Selon l’exposé, les personnes concernées pourraient toujours se faire soigner en France, mais devraient payer les frais correspondants. Les auteurs motivent cette exclusion par un coût qu’ils jugent opaque et par des critères d’accès au titre qu’ils estiment trop flous, en se référant à un rapport de 2023. Les modalités d’application seraient fixées par un décret en Conseil d’État.

Selon l’exposé, les personnes étrangères précédemment affiliées à la protection universelle maladie, qui assure la prise en charge de leurs frais de santé, peuvent conserver leurs droits pendant six mois après l’expiration de leur document de séjour. Cette prolongation permet de maintenir leur couverture alors qu’elles ne remplissent plus les conditions habituelles d’affiliation.

L’amendement subordonnerait cette prolongation, pour les ressortissants hors Union européenne, au dépôt d’une demande de renouvellement du document autorisant leur séjour. Il exigerait donc une démarche de renouvellement, et non son acceptation. Les auteurs souhaitent que les personnes qui n’engagent pas cette démarche relèvent plutôt de l’aide médicale de l’État. Le texte ne créerait toutefois pas d’admission automatique à cette aide.

Selon l’exposé de l’amendement, les étrangers déjà affiliés régulièrement à la protection universelle maladie, qui permet la prise en charge des soins, peuvent conserver leurs droits pendant six mois après l’expiration de leur titre de séjour. Ce maintien peut aussi concerner la complémentaire santé solidaire.

L’amendement ajouterait une condition de présence en France « depuis au moins six mois » dans la disposition légale servant de base à cette prolongation. Il ne modifierait pas la durée de prolongation elle-même. Ses auteurs souhaitent exiger six mois de séjour régulier avant le maintien des droits, afin de prévenir ce qu’ils présentent comme des abus coûteux. Toutefois, les mots ajoutés portent sur la présence en France et ne précisent pas eux-mêmes qu’elle doit avoir été régulière.

L’aide médicale d’État prend en charge les frais médicaux des personnes en situation irrégulière. L’amendement imposerait à ses bénéficiaires la participation forfaitaire prévue pour les assurés, c’est-à-dire une somme laissée à leur charge pour les soins concernés, notamment les consultations médicales.

Ses auteurs invoquent des raisons budgétaires et une volonté d’équité avec les assurés qui acquittent des participations sur leurs soins. Leur exposé évoque aussi une franchise sur chaque médicament et une limitation de l’aide aux urgences vitales et aux risques épidémiologiques graves. Le dispositif proposé ne prévoit toutefois pas cette restriction des soins et vise la participation forfaitaire, distincte des franchises sur les médicaments.

Les participations forfaitaires et franchises sont des sommes laissées à la charge des assurés, sans prise en charge par leur complémentaire santé. L’article 18 les étendrait aux actes et consultations des chirurgiens-dentistes et aux dispositifs médicaux, sauf ceux délivrés à l’hôpital et ceux exclus par arrêté. Les assurés actuellement exonérés le resteraient.

L’amendement supprimerait cet article, donc ces extensions, mais aussi le plafond annuel distinct prévu pour les franchises sur les transports et les nouvelles modalités de paiement auprès des professionnels ou de récupération par l’Assurance maladie. Le Gouvernement souhaite faire contribuer les assurés dans des secteurs jusque-là exclus. Les auteurs de l’amendement craignent une charge accrue, notamment pour les malades chroniques et les ménages modestes, et un renoncement aux soins. L’article ne fixe pas lui-même les montants des nouvelles contributions.

Une contribution sur les dépenses publicitaires des opérateurs de jeux d’argent finance l’Assurance maladie. Les paris hippiques en sont exclus. L’amendement supprimerait cette exemption pour les paris hippiques en points de vente comme en ligne, à compter du 1er janvier 2026.

Les opérateurs concernés devraient ainsi contribuer au titre de leurs investissements publicitaires. Le changement porterait sur les activités soumises à la contribution, sans en modifier le taux ni créer une taxe directement prélevée sur les mises des parieurs.

Les auteurs estiment cette exclusion injustifiée au regard des risques d’addiction et du poids économique des paris hippiques. Ils soulignent que les paris sportifs sont eux aussi vendus en points de vente et sur internet, sans bénéficier de cette exemption.

L’amendement instaurerait un prix minimum de vente pour les boissons des catégories 3°, 4° et 5° du code de la santé publique. Le seuil serait de 0,60 euro par centilitre d’alcool pur, et non par centilitre de boisson. Le prix plancher dépendrait donc de la quantité d’alcool contenue dans le produit.

Les auteurs cherchent à réduire les dommages sanitaires liés à l’alcool. Ils s’appuient notamment sur une évaluation écossaise faisant état d’une baisse des ventes, des décès et des hospitalisations attribuables à l’alcool après l’instauration d’un prix minimum. Ces résultats concernent l’expérience écossaise, pas une estimation des effets de l’amendement en France.

Le texte affecterait le surplus de recettes à la branche maladie de la Sécurité sociale. Un décret préciserait les conditions d’application, le dispositif ne détaillant pas comment ce surplus serait collecté.

L’amendement créerait une contribution à la charge des annonceurs pour les publicités et activités promotionnelles en faveur d’aliments et de boissons trop riches en sucre, en sel ou en matières grasses. Elle serait calculée au taux de 10 % sur les dépenses annuelles d’émission et de diffusion des messages, hors remises et TVA, et non sur les ventes des produits.

Les recettes seraient affectées à la branche maladie de la Sécurité sociale, avec un prélèvement de l’État de 10 % pour les frais de recouvrement. Les modalités seraient précisées par décret après avis de Santé publique France. Les auteurs invoquent l’influence de ces publicités sur l’alimentation des enfants et jugent insuffisantes les démarches volontaires des industriels. La mesure taxerait ces campagnes sans les interdire.

La taxe sur les « prémix » concerne, selon l’exposé des motifs, des boissons associant alcool et composants sucrés ou aromatisés, titrant entre 1,2 % et 12 % d’alcool. Les auteurs signalent de nouveaux mélanges avec des boissons énergisantes, titrant entre 18 % et 22 %, vendus en petits formats à bas prix. Ils souhaitent les taxer pour prévenir les consommations massives et précoces des jeunes.

L’amendement soumettrait à cette même taxe toutes les boissons dépassant 1,2 % d’alcool contenant des substances stimulantes ajoutées, notamment caféine, taurine ou guaranine. Un décret préciserait les substances concernées. Contrairement à l’objectif annoncé dans l’exposé, le dispositif ne fixerait pas de plafond à 25 % d’alcool. Il élargirait les produits taxés sans modifier le taux de la taxe.

La taxe spécifique sur les « prémix » concerne des boissons associant alcool et composants sucrés ou aromatisés, titrant entre 1,2 % et 12 % d’alcool. Selon les auteurs, de nouveaux mélanges d’alcools forts et de boissons énergisantes, titrant entre 18 % et 22 %, échappent ainsi à cette taxe. Ils soulignent leur vente en petits formats à bas prix et les risques de consommations massives et précoces chez les jeunes.

L’amendement porterait le plafond de la définition fiscale de 12 % à 25 % d’alcool, à compter du 1er janvier 2026. Les prémix plus fortement alcoolisés entreraient donc dans la taxe existante, sans régime distinct. Ces pourcentages désignent la proportion d’alcool dans la boisson, et non le taux de la taxe. L’objectif annoncé est de prévenir l’alcoolisation des jeunes.

L’amendement proposerait un encadrement des sachets de nicotine à usage oral, sans tabac ni combustion. Selon ses auteurs, ces produits présentent un risque de dépendance chez les jeunes, mais pourraient aider d’anciens fumeurs à sortir de leur addiction. Ils défendent donc une commercialisation encadrée plutôt qu’une interdiction générale.

La fabrication et la commercialisation seraient interdites au-delà de 16,6 milligrammes de nicotine par sachet. La vente et l’offre gratuite aux moins de 18 ans seraient interdites, avec obligation de vérifier la majorité. La vente au détail relèverait d’un monopole confié à l’administration. Les perles et billes de nicotine destinées à être ingérées seraient interdites.

Une accise, taxe sur les produits, serait calculée sur la masse des substances à consommer, et non sur leur teneur en nicotine. Le barème serait de 22 euros par kilogramme dès mars 2026, 44 euros en 2027 et 66 euros en 2028, avec indexation sur l’inflation dès 2027. Ses recettes seraient affectées à l’assurance maladie.