Dominique Voynet

Le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé d’adapter leurs financements aux besoins locaux de soins et de prévention. Selon les auteurs, ses crédits ont presque doublé en cinq ans sans contrôle parlementaire détaillé. Ils souhaitent les recentrer sur l’accès aux soins et leur qualité.

L’amendement supprimerait les mots « et à la promotion » dans une mission du fonds et abrogerait une autre mission. Les dispositions visées ne sont pas reproduites dans le dossier, ce qui ne permet pas d’identifier précisément les activités qui sortiraient de son champ de financement.

Un rapport sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens renouvelés l’année précédente serait transmis aux commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Ces contrats encadrent les objectifs et les ressources associées. Les commissions pourraient donner un avis, sans devoir autoriser ces contrats.

L’amendement que ce sous-amendement propose de modifier supprimerait une mission du Fonds d’intervention régional consacrée à la démocratie sanitaire. Cette notion désigne ici l’association des acteurs du territoire à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé.

Le sous-amendement retirerait cette suppression et conserverait donc cette mission de financement. Selon ses auteurs, les agences régionales de santé sont les seules à porter explicitement cette participation dans les territoires. Ils souhaitent la préserver tout en maintenant les autres dispositions proposées, notamment le rapport au Parlement sur les contrats renouvelés. Le maintien de cette mission ne fixerait pas de somme à lui consacrer.

Le texte de référence, antérieur au vote et sans reconstitution des modifications de séance, chercherait à protéger les populations fragiles et à simplifier l’accès à la vaccination, selon l’exposé des motifs.

Sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, la vaccination antigrippale deviendrait obligatoire pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication médicale, et pour certains professionnels de santé libéraux selon leur exposition. Une obligation d’immunisation contre la rougeole concernerait des professions sanitaires et sociales, des personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, selon des listes précisées par décret et avec des exceptions médicales prévues.

Les agences régionales de santé piloteraient la vaccination et habiliteraient les centres proposant des vaccinations gratuites, avec un financement centralisé. L’exposé annonce aussi une limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques aux enfants nés depuis 2023, mais la disposition antérieure modifiée n’est pas disponible pour en préciser davantage la portée.

Le projet de loi prévoit une obligation de vaccination contre la grippe pour certains professionnels de santé libéraux, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé. Un décret déterminerait les professions et les conditions d’exercice concernées selon les risques de contamination pour les professionnels et les personnes soignées.

L’amendement ajouterait une exception explicite en cas de contre-indication médicale reconnue. Un professionnel pour lequel la vaccination serait médicalement contre-indiquée ne serait donc pas soumis à cette obligation. Les auteurs souhaitent ainsi prendre en compte les situations où la vaccination serait impossible ou risquée. L’ajout ne supprimerait pas l’obligation pour les autres professionnels concernés et ne préciserait pas lui-même la procédure de reconnaissance de la contre-indication.

Le projet de loi prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour certains professionnels libéraux et pour les résidents d’établissements pour personnes âgées pendant la période épidémique. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions sanitaires et sociales, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants préparant aux professions concernées.

L’amendement supprimerait ces dispositions, y compris celle concernant les résidents. Il ne supprimerait pas les obligations vaccinales déjà en vigueur. La réforme entend notamment protéger les personnes fragiles, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées.

Les auteurs préfèrent convaincre les soignants plutôt que les contraindre. Ils craignent que de nouvelles obligations découragent des vocations, des reprises d’activité ou le maintien en exercice, aggravant les difficultés d’accès aux soins.

Le projet de loi prévoit d’inscrire dans les missions des agences régionales de santé (ARS) le pilotage de l’activité de vaccination. Selon son exposé des motifs, la réforme vise à simplifier une organisation qui relève aujourd’hui de plusieurs acteurs, notamment les départements, les communes et l’État, pour rendre la vaccination plus accessible.

L’amendement supprimerait cette nouvelle mission générale. Ses auteurs estiment que l’élargissement des compétences des ARS complexifie les décisions, les éloigne du terrain et ralentit leur mise en œuvre. Il ne supprimerait toutefois pas les autres dispositions de l’article, notamment l’habilitation des centres de vaccination par les ARS et la réorganisation de leur financement. Sa portée serait donc plus limitée qu’un retrait des ARS de l’organisation vaccinale.

L’article 20 prévoit, sous réserve d’une recommandation préalable de la Haute Autorité de santé, une vaccination obligatoire contre la grippe pour les résidents d’Ehpad pendant l’épidémie, sauf contre-indication, et pour certains professionnels libéraux exposés. Il prévoit aussi une immunisation contre la rougeole pour certaines professions, certains personnels accueillant des enfants et les étudiants concernés, avec des exceptions médicales.

L’amendement supprimerait tout l’article. Ses auteurs invoquent le consentement aux soins et craignent une perte de confiance liée à la contrainte. La suppression porterait également sur la réorganisation des centres de vaccination sous le pilotage des agences régionales de santé, leur financement et la limitation de la rétroactivité des obligations contre les méningocoques. Ces dispositions visent, selon le Gouvernement, une vaccination plus accessible et une meilleure protection des personnes fragiles.

L’amendement ajouterait les consultations de prévention numérique réalisées dans un centre autorisé par décret aux soins pris en charge par l’Assurance maladie. Leurs dépenses seraient imputées aux dépenses prévues pour rembourser les consultations de prévention. Le texte ne fixe ni tarif ni taux de remboursement.

Selon ses auteurs, une personne pourrait demander l’analyse de son historique de santé détenu par l’Assurance maladie pour repérer un risque de maladie, notamment d’arrêt cardiaque, et orienter une prévention personnalisée. Ils s’appuient sur des travaux de recherche utilisant des algorithmes, tout en mentionnant des personnes identifiées à tort comme à risque. Le dispositif inscrit la prise en charge de ces consultations, mais ne détaille pas les modalités d’analyse des données personnelles décrites dans l’exposé.

Le projet de loi créerait un parcours d’accompagnement préventif, prescrit par un médecin, pour les assurés ayant une maladie susceptible d’évoluer vers une affection de longue durée. Selon ses motifs, il pourrait notamment comprendre un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique pour prévenir l’aggravation de la maladie, avec un financement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

L’amendement interdirait les dépassements d’honoraires dans ce parcours, c’est-à-dire les sommes facturées au-delà du tarif servant de référence au remboursement. Un patient ne pourrait donc pas se voir facturer ce supplément pour les prestations du parcours. Cette interdiction ne signifierait pas, à elle seule, que tous les frais seraient intégralement remboursés. Les auteurs souhaitent encadrer les frais tout en soutenant le principe de cet accompagnement préventif.

Le projet de loi prévoit un parcours prescrit par un médecin pour les assurés dont la maladie risque d’évoluer vers une affection de longue durée (ALD). Il vise à prévenir l’aggravation des maladies chroniques, notamment par un accompagnement à l’activité physique ou à la diététique.

L’amendement remplacerait cette condition par le fait de souffrir déjà d’une affection relevant des catégories d’ALD visées. Il supprimerait aussi la condition d’inscription de la maladie sur une liste établie après avis de la Haute Autorité de santé. La prescription et l’examen de l’admission par l’assurance maladie resteraient prévus.

Les auteurs craignent que l’articulation annoncée avec les critères d’admission en ALD conduise à des pertes de remboursement, notamment pour les personnes diabétiques. Le dispositif modifierait toutefois l’accès au parcours préventif, sans fixer lui-même les règles de maintien du statut d’ALD.

Le forfait patient urgences est une participation financière demandée aux patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Les auteurs contestent cette charge, en soulignant que certains patients se rendent à l’hôpital faute de médecin disponible en ville. Ils craignent qu’elle renforce les inégalités d’accès aux soins.

L’amendement demanderait au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant cette participation sous deux angles, son coût pour la sécurité sociale et ses effets sur les possibilités d’accès aux soins d’urgence. Malgré l’objectif de suppression exprimé par les auteurs, le texte proposé ne supprimerait ni ne modifierait le forfait. Il imposerait seulement son évaluation.

Selon l’exposé de l’amendement, une cure thermale conventionnée prescrite par un médecin peut actuellement être prise en charge pour douze affections ou pathologies éligibles. Les auteurs évaluent la dépense de la sécurité sociale à environ 250 millions d’euros en 2023 pour près de 500 000 patients.

À compter du 1er janvier 2026, l’amendement supprimerait tout remboursement ou participation financière de l’assurance maladie aux cures thermales, sauf lorsqu’elles sont prescrites en complément d’un traitement médical pour les patients en affection de longue durée (ALD), les pathologies graves ou invalidantes et les troubles du développement de l’enfant. Un décret préciserait l’application.

Les auteurs recherchent plusieurs dizaines de millions d’euros d’économies annuelles tout en préservant ces exceptions. Pour les autres patients, une prescription médicale ne suffirait plus à ouvrir une prise en charge par l’assurance maladie.

La contribution solidarité autonomie est un prélèvement à la charge des employeurs qui participe au financement de la branche autonomie de la Sécurité sociale. L’amendement porterait son taux de 0,3 % à 0,6 %. Il doublerait ainsi la somme due sur les rémunérations déjà soumises à cette contribution, sans introduire de seuil de salaire.

Les auteurs estiment que les financements de la branche autonomie sont insuffisants. Ils souhaitent faire davantage contribuer les employeurs afin que son financement repose moins sur la contribution sociale généralisée, ou CSG, qu’ils présentent comme supportée par les salariés et les retraités. Le texte augmenterait cette recette patronale, mais ne modifierait pas la CSG et ne créerait pas de prestation nouvelle.

Les stock-options permettent d’acheter des actions à des conditions fixées à l’avance. Elles bénéficient d’une exemption de cotisations sociales, tout en étant soumises à une contribution distincte payée par les employeurs. Les auteurs souhaitent conserver cette exemption mais augmenter la contribution pour financer la Sécurité sociale. Leur exposé chiffre le coût de l’exemption à 900 millions d’euros par an et cite une analyse du Conseil des prélèvements obligatoires la jugeant peu efficace.

L’exposé annonce une hausse de 30 % à 40 % sur les stock-options, mais le dispositif maintiendrait explicitement 30 % pour les options tout en portant un autre taux à 40 %. L’article modifié n’étant pas reproduit, les éléments disponibles ne permettent pas d’identifier les autres avantages concernés. La hausse annoncée sur les stock-options ne correspond donc pas à la rédaction proposée.

L’amendement concerne la contribution payée par les bénéficiaires de retraites chapeau, des pensions supplémentaires. Selon l’exposé des auteurs, le taux de 21 % visé concerne les rentes supérieures à 24 000 euros par mois, et non l’ensemble des pensions de retraite.

Le dispositif remplacerait par 25 % les deux occurrences du taux de 21 % dans l’article concerné du code de la sécurité sociale, soit une hausse de quatre points. Les bénéficiaires concernés supporteraient ainsi un prélèvement plus élevé sur les sommes soumises à ce taux. Les auteurs souhaitent davantage taxer les retraites chapeau les plus importantes et présentent le choix de 25 % comme une manière de limiter le risque d’inconstitutionnalité.

L’amendement concerne la contribution payée par les bénéficiaires de retraites chapeau, des pensions supplémentaires. Selon l’exposé des auteurs, le taux de 21 % visé concerne les rentes supérieures à 24 000 euros par mois. Il ne s’agit donc pas d’une hausse applicable à toutes les pensions de retraite.

Le dispositif remplacerait par 30 % les deux occurrences du taux de 21 % dans l’article concerné du code de la sécurité sociale, soit une hausse de neuf points. Les bénéficiaires concernés paieraient davantage sur les sommes soumises à ce taux. Les auteurs inscrivent cette augmentation dans leur objectif de renforcer les recettes sociales sans imposer davantage les ménages aux revenus les plus modestes.

Les retraites chapeau sont des retraites supplémentaires à prestations définies, dont le niveau de prestation est fixé à l’avance, souvent accordées à des cadres dirigeants ou hauts responsables d’entreprise. Une contribution patronale existe déjà sur les régimes visés par l’amendement.

L’amendement ajouterait une contribution de 40 %, à la charge de l’employeur, sur les rentes dépassant trois fois le plafond annuel de la Sécurité sociale. Elle s’ajouterait à la contribution existante, quelle que soit l’option choisie par l’employeur. Le texte vise les rentes dépassant ce seuil, et non explicitement leur seule fraction excédentaire.

Les auteurs souhaitent davantage faire contribuer les très hautes retraites et dissuader le recours à ces rentes. Ils présentent le taux de 40 % comme une réponse à la censure constitutionnelle d’une précédente contribution de 45 %, motivée, selon leur exposé, par le cumul des prélèvements.

La réforme des cotisations sociales des indépendants engagée en 2024 visait à simplifier leur calcul et à améliorer les droits à retraite des exploitants agricoles. Selon les auteurs, les exploitants relevant du micro-BA ou du forfait forestier, deux régimes fiscaux agricoles, ont toutefois perdu une exonération sociale conservée pour d’autres exploitants.

L’amendement exclurait leurs plus-values professionnelles à court terme, c’est-à-dire certains gains réalisés lors d’une cession, des revenus servant au calcul des prélèvements sociaux. Cette exclusion concernerait uniquement les exploitants remplissant les conditions des exonérations fiscales visées. Les auteurs présentent cette mesure comme la correction d’un oubli, pour préserver le bénéfice des exonérations antérieures à la réforme.

Pour calculer la CSG et la CRDS, un abattement pour frais professionnels réduit de 1,75 % la part des revenus concernés située sous quatre plafonds annuels de la sécurité sociale. Ce plafond sert de référence au calcul de prélèvements sociaux.

L’amendement limiterait cet abattement à un seul plafond annuel. Pour les personnes dont les revenus concernés dépassent ce seuil, une part plus importante serait donc soumise à la CSG-CRDS, sans modification de leurs taux.

Les auteurs souhaitent réduire un avantage qu’ils jugent plus favorable aux revenus aisés et dégager des ressources pour la branche Autonomie. Ils estiment le rendement à 150 millions d’euros par an. Le dispositif ne prévoit toutefois pas d’affecter ces recettes à cette branche.

L’amendement porterait de 35 à 36 heures la durée légale hebdomadaire du travail. Cette durée est le seuil de référence pour les heures supplémentaires, et non une durée maximale ou un horaire automatiquement imposé à chaque salarié. Le changement déplacerait donc ce seuil d’une heure.

Il exonérerait aussi de contribution sociale généralisée, ou CSG, certaines rémunérations et majorations d’heures supplémentaires, dans les conditions des règles d’allégement citées. Le plafond serait de 3 500 euros de rémunérations par an, et non de 3 500 euros de prélèvements économisés.

Les auteurs souhaitent soutenir le pouvoir d’achat lié aux heures supplémentaires et augmenter le volume de travail pour favoriser la croissance et les recettes publiques. Leur souhait de non-remplacement partiel des départs à la retraite dans la fonction publique ne figure pas dans les mesures juridiques proposées.

Les rémunérations des heures supplémentaires restent soumises à la CSG et à la CRDS, selon l’exposé de l’amendement. Les auteurs souhaitent alléger ces prélèvements pour rendre le travail supplémentaire plus attractif et mieux rémunéré.

L’amendement exclurait de l’assiette de la CSG, c’est-à-dire des revenus sur lesquels elle est calculée, les heures supplémentaires et complémentaires visées. Il couvrirait notamment les salariés à temps partiel, les salariés de particuliers employeurs, les assistants maternels et les agents publics. Certaines rémunérations liées à la renonciation à des jours de repos seraient également concernées, selon les conditions du forfait de travail.

L’exposé annonce une exonération de CSG et de CRDS, mais le dispositif modifie explicitement l’assiette de la CSG. Il prévoit aussi une compensation des pertes de recettes sociales par une majoration de la taxe sur les tabacs.

Les « management packages » sont des instruments d’intéressement accordés à des salariés ou dirigeants. Selon l’exposé, leur régime social spécifique, créé en 2025, est limité à trois ans. L’amendement supprimerait son échéance du 31 décembre 2027 pour le rendre permanent.

Il recentrerait aussi les exonérations de cotisations sociales et de CSG sur les gains éligibles au régime fiscal spécifique. La contribution salariale de 10 % porterait sur la fraction de ces gains dépassant la limite prévue par ce régime, imposée comme un salaire. Les auteurs souhaitent ainsi faire coïncider les revenus concernés par les règles fiscales et sociales.

Ces précisions s’appliqueraient aux opérations concernées réalisées depuis le 15 février 2025. Le choix porte sur la durée et le périmètre du régime, et non sur une modification du taux de 10 %.

Selon l’exposé, les dividendes des dirigeants assimilés salariés de sociétés anonymes ou de sociétés par actions simplifiées supportent des prélèvements fiscaux et sociaux, mais pas de cotisations salariales ou patronales. À l’inverse, une partie des dividendes des dirigeants non salariés entre déjà dans le calcul de leurs cotisations.

L’amendement traiterait comme une rémunération les revenus distribués visés, notamment les dividendes, perçus par les dirigeants assimilés salariés concernés, y compris dans le secteur agricole. Il inclurait aussi ceux perçus par leur conjoint, partenaire de Pacs ou enfant mineur non émancipé. Ces sommes entreraient dans l’assiette des cotisations pour les revenus perçus dès le 1er janvier 2026.

Les auteurs veulent réduire les différences entre statuts et les possibilités de privilégier les dividendes plutôt qu’une rémunération soumise à cotisations. La mesure élargirait les revenus soumis à cotisations, sans fixer de nouveau taux.

Les cotisations sociales des exploitants agricoles affiliés à la MSA sont calculées sur les revenus de l’année précédente ou sur une base triennale. Selon les auteurs, ce décalage peut provoquer des difficultés de trésorerie lorsque l’activité baisse, car les cotisations restent fondées sur des revenus plus élevés.

L’amendement permettrait aux chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole de choisir une estimation de leurs revenus professionnels de l’année en cours comme base de calcul. Une régularisation ultérieure ajusterait les cotisations aux revenus définitifs. Il s’agirait donc d’adapter leur calcul provisoire, non d’accorder une exonération. L’entrée en vigueur serait fixée au 1er janvier 2026. Un décret préciserait le délai pour choisir cette option, sa durée minimale et les conditions pour la reconduire ou y renoncer.