Charles Alloncle

Le projet de loi comporte un article de suspension de la réforme des retraites de 2023. L’amendement supprimerait cet article et empêcherait ainsi la suspension qu’il prévoit. Les éléments disponibles ne précisent pas les générations concernées ni les paramètres et le calendrier exacts de cette suspension.

Les auteurs défendent la poursuite de la réforme au nom de l’équilibre financier du système et de la prévisibilité des règles pour les assurés et les employeurs. Ils invoquent la diminution du nombre de cotisants par retraité et craignent qu’une suspension reporte les efforts financiers sur les actifs ou les générations suivantes. Ils estiment également que des changements de trajectoire rendent les dates de départ plus difficiles à anticiper.

Selon les auteurs de l’amendement, les maternités confrontées à des difficultés de recrutement dépendent davantage de l’intérim. Ils soulignent que ce recours peut être ponctuellement indispensable, tout en soulevant des préoccupations de coût et de continuité des soins.

Le Gouvernement devrait remettre au Parlement, dans les neuf mois suivant la promulgation de la loi, un rapport sur l’extension aux sages-femmes du plafonnement des dépenses d’intérim prévue par la loi de financement pour 2025. Il comparerait les coûts dans les maternités publiques et privées, notamment entre établissements sous tension et établissements stables, et évaluerait les incidences sur la qualité des soins.

Le rapport recenserait aussi les contournements de la loi de 2021 encadrant ces pratiques et les moyens de limiter la dépendance à l’intérim. Cette demande d’évaluation ne modifierait pas elle-même les plafonds de dépenses ni les conditions de recrutement.

Les établissements psychiatriques produisent un rapport annuel sur l’isolement et la contention, les mesures qui limitent la liberté des patients, et leur politique pour en réduire l’usage. Selon l’exposé, ce rapport est transmis à la commission des usagers et au conseil de surveillance, mais pas à la commission départementale chargée de veiller aux libertés et à la dignité des personnes soignées sans consentement. Celle-ci consulte toutefois le registre de ces mesures lors de ses visites.

L’amendement demanderait au Gouvernement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport évaluant les modalités d’une transmission obligatoire à cette commission départementale. Les auteurs souhaitent améliorer son information et son suivi des pratiques afin de limiter le recours à l’isolement et à la contention.

Il s’agirait d’étudier cette obligation, non de l’imposer directement aux établissements.

Les hôpitaux recourent notamment aux contrats dits de « motif 2 » pour des activités nécessaires à l’offre de soins lorsque le recrutement ou l’exercice sont particulièrement difficiles. Selon l’exposé de l’amendement, qui cite la Cour des comptes, leur rémunération peut dépasser de près de 50 000 euros par an celle des contrats de « motif 1 », utilisés notamment pour les remplacements. Cet écart détournerait des candidats des remplacements et pousserait les hôpitaux vers un intérim plus coûteux.

L’amendement plafonnerait la rémunération des praticiens contractuels au plafond applicable aux praticiens statutaires. Ses auteurs souhaitent limiter les surcoûts et les écarts de rémunération. Toutefois, le dispositif couvre les praticiens contractuels dans leur ensemble, et non les seuls contrats de « motif 2 » visés par leur argumentation.

L’article vise à mieux adapter les actes et prescriptions aux besoins de santé et à maîtriser les dépenses. Il permettrait à l’agence régionale de santé d’accorder aux établissements concernés une dotation liée aux économies constatées ou de réduire leurs financements d’assurance maladie, avec une pénalité plafonnée à 2 % de ces financements.

Des objectifs de volume pourraient aussi être imposés aux établissements dont les pratiques s’écartent fortement des moyennes. L’article remplacerait les contrats existants d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et modifierait les bonus de qualité et de sécurité.

L’amendement supprimerait cette réforme dans son ensemble. Ses auteurs craignent que les incitations financières orientent les décisions médicales vers une réduction des soins et aggravent les difficultés des établissements déjà fragiles, plutôt que d’améliorer leur qualité.

Le projet de loi entend renforcer les cotisations sur les revenus tirés de l’activité non conventionnée pour inciter les professionnels à exercer aux tarifs conventionnés. Ses motifs relient la hausse des dépassements d’honoraires aux difficultés d’accès aux soins. L’OPTAM, ou option de pratique tarifaire maîtrisée, vise à modérer les dépassements des praticiens de secteur 2.

L’amendement ajouterait une cotisation payée par les praticiens conventionnés de secteur 2 qui n’adhèrent pas à l’OPTAM. Elle porterait sur les dépassements d’honoraires qu’ils facturent, avec un taux fixé par décret d’au moins 1 %. Les adhérents à l’OPTAM ne seraient pas soumis à ce supplément. Les auteurs souhaitent ainsi préserver l’intérêt d’y adhérer, plutôt que traiter tous les praticiens de secteur 2 de la même façon. La mesure ne fixerait pas les honoraires facturés aux patients.

Certains médecins peuvent facturer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire une somme au-delà du tarif servant de base au remboursement par l’assurance maladie. Selon l’exposé de l’amendement, qui cite l’UFC-Que Choisir, 71 % des gynécologues en pratiquent. Les auteurs y voient un obstacle financier aux soins, notamment pour les jeunes et les femmes précaires.

L’amendement interdirait ces dépassements pour les consultations de santé sexuelle, notamment la prévention, le dépistage, le diagnostic et le suivi des infections sexuellement transmissibles, la contraception et le suivi gynécologique de prévention. Les médecins devraient donc respecter le tarif de base pour ces consultations, sans que cela signifie leur gratuité.

Tout dépassement néanmoins facturé devrait être intégralement reversé à l’assurance maladie. Les auteurs présentent cette obligation comme un gage formel destiné à assurer la recevabilité financière de l’amendement.

La classification commune des actes médicaux sert de base à leur tarification. Selon les auteurs, sa révision globale, engagée pour environ 13 000 actes et prévue pour 2026, est lourde. Ils souhaitent éviter qu’un décalage se recrée entre les tarifs et les pratiques médicales.

L’amendement permettrait à tout moment de revoir la hiérarchisation des actes, c’est-à-dire leur classement relatif, ou de les radier lorsque leurs conditions de réalisation ont évolué significativement. Cette procédure pourrait être demandée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, les ministres compétents ou les instances professionnelles concernées. Ses modalités seraient fixées par voie réglementaire.

Un avenant à la convention médicale, l’accord entre l’assurance maladie et les représentants des médecins, serait négocié avant le 31 décembre de chaque année pour déterminer les tarifs des actes reclassés dans l’année. L’amendement ne fixerait lui-même aucun tarif.

La classification commune des actes médicaux répertorie les actes techniques et sert à leur tarification. Selon les auteurs, elle n’a jamais été entièrement révisée et prend mal en compte les actes nouveaux ou obsolètes. Sa révision globale, prévue pour 2026, doit être intégrée à la convention médicale, l’accord négocié entre l’assurance maladie et les représentants des médecins.

L’amendement prévoirait que, si une inscription ou une révision n’est pas intégrée à cette convention dans les six mois suivant la transmission de l’évaluation technique à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, les pouvoirs publics fixeraient les conditions de prise en charge ou de remboursement, sur proposition de son directeur général, sans attendre un accord négocié.

Les auteurs souhaitent éviter que les négociations retardent l’actualisation et relient la classification vieillissante aux dépassements d’honoraires. L’amendement ne fixerait lui-même ni montant de remboursement ni limitation de ces dépassements.

Le projet de loi entend inciter les professionnels de santé à exercer dans le cadre d’une convention avec l’Assurance maladie, qui encadre leurs honoraires. Selon sa présentation, la progression des dépassements d’honoraires limite l’accès aux soins. L’article 26 modifierait la cotisation sur les revenus d’activité non conventionnée et remplacerait le taux légal de 3,25 % par un taux fixé par décret, pour les périodes courant à compter du 1er janvier 2026.

L’amendement supprimerait cet article, maintenant notamment le taux inscrit dans la loi. Ses auteurs estiment que les dépassements répondent à des situations différentes selon les spécialités, notamment à la faiblesse des tarifs conventionnels ou au financement d’innovations. Ils craignent qu’une surcotisation accrue pousse les praticiens à augmenter leurs honoraires et souhaitent privilégier la négociation avec l’Assurance maladie. Cette hausse des tarifs est une crainte avancée, non un effet établi.

Le ticket modérateur est la part du tarif remboursable non prise en charge par l’Assurance maladie. Selon l’exposé, il a augmenté de 10 points en 2023 pour les soins dentaires, atteignant 40 %. La loi de 2025 en a aussi instauré un sur l’examen bucco-dentaire destiné aux jeunes de 3 à 24 ans.

L’amendement demanderait au Gouvernement un rapport sur ces deux mesures, remis au Parlement dans les six mois suivant la promulgation de la loi. Il examinerait leurs conséquences financières et leurs effets sur le renoncement aux soins, particulièrement chez les mineurs. Il comparerait les économies à court terme pour l’Assurance maladie aux surcoûts liés au renoncement aux soins.

Les auteurs craignent que ces déremboursements renforcent les inégalités d’accès aux soins. L’amendement demanderait une évaluation, sans modifier lui-même les remboursements.

L’article 25 du projet de loi étendrait aux soins dentaires un mécanisme de maîtrise des dépenses déjà prévu pour d’autres secteurs. Sa présentation souligne que les dépenses d’Assurance maladie liées aux soins dentaires ont atteint 4,5 milliards d’euros en 2024. Selon les auteurs de l’amendement, cette extension permettrait à la Caisse nationale d’assurance maladie de diminuer unilatéralement les tarifs, sans accord avec les représentants des professionnels.

L’amendement supprimerait cette extension. Ses auteurs défendent la négociation conventionnelle, c’est-à-dire les accords entre l’Assurance maladie et les professions de santé sur leurs conditions d’exercice et leurs tarifs. Ils estiment que l’accord conclu en 2023, orienté vers la prévention et les soins conservateurs, a déjà ralenti les dépenses de prothèses en 2024 et ne justifie pas l’ajout de ce pouvoir unilatéral. L’amendement ne fixerait lui-même aucun tarif dentaire.

Le projet de loi prévoit de faire négocier des baisses de tarifs lorsque la rentabilité de soins apparaît disproportionnée, puis de permettre une baisse unilatérale si les négociations échouent. Ces tarifs servent à rémunérer les actes pris en charge par l’Assurance maladie.

L’amendement ajouterait une possibilité de baisse directe par les ministres, sans passer par les conventions négociées avec les professionnels. Deux indicateurs moyens devraient dépasser des seuils fixés par décret après avis de la Haute Autorité de santé. Ils rapportent au chiffre d’affaires l’excédent brut d’exploitation, qui mesure la rentabilité de l’activité, et le résultat net.

Les auteurs veulent ainsi réagir plus vite aux situations de rente et économiser sur les dépenses d’assurance maladie. Ils citent notamment une rentabilité opérationnelle moyenne de 27,2 % en radiothérapie en 2022. L’amendement ne fixe ni les seuils ni le montant des baisses.

Le projet de loi permettrait au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de fixer les tarifs des actes de traitement du cancer par radiothérapie pour réaliser 100 millions d’euros d’économies en 2026. Sa décision serait transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et considérée comme approuvée sans opposition motivée de leur part sous vingt et un jours.

L’amendement remplacerait « avant l’expiration d’un délai » par « dans un délai ». Présenté comme rédactionnel, il ne modifierait ni la durée de vingt et un jours, comptée après la transmission, ni le pouvoir d’opposition des ministres. Il ne changerait pas non plus les tarifs ou l’objectif d’économies prévus par l’article.

Le projet de loi permettrait de réduire les tarifs des soins financés par l’Assurance maladie lorsqu’une rentabilité manifestement disproportionnée par rapport aux autres activités est constatée. Ces baisses seraient négociées, puis imposées en l’absence d’accord, pour rapprocher les niveaux de rentabilité.

L’amendement imposerait de tenir compte des surcoûts d’installation, d’exploitation et de fonctionnement dans les départements et régions d’outre-mer et les collectivités qui les remplacent, relevant de l’article 73 de la Constitution. Un coefficient territorial servirait à évaluer la rentabilité et à fixer les baisses. Les ministres compétents le détermineraient après consultation de l’assurance maladie locale et des professionnels concernés.

Selon les auteurs, l’éloignement, l’insularité et les contraintes logistiques alourdissent les coûts. Ils souhaitent éviter que des baisses nationales pénalisent l’offre de soins en ignorant ces charges. L’amendement ne fixe pas la valeur du coefficient.

Le projet de loi prévoirait d’évaluer la rentabilité des secteurs, actes, prestations et produits de soins à partir de données comptables et statistiques. Une rentabilité manifestement disproportionnée pourrait conduire à des baisses de tarifs, négociées avec l’Assurance maladie puis imposées en l’absence d’accord.

L’amendement rendrait ces évaluations publiques. Les auteurs souhaitent ainsi éclairer le débat sur la concentration des activités de santé et leur contrôle par des acteurs financiers. Ils soulignent que la défaillance d’un grand opérateur, notamment en biologie médicale ou en radiologie, pourrait désorganiser les soins. La publication vise à mieux anticiper ces risques. L’obligation porterait sur les évaluations, sans prévoir la publication de toutes les données comptables recueillies.

L’intéressement, la participation aux résultats et l’abondement, c’est-à-dire les versements de l’employeur sur un plan d’épargne salariale, bénéficient d’exclusions de l’assiette des cotisations de sécurité sociale. Ces sommes ne sont donc pas traitées comme le salaire de base pour calculer ces cotisations, même si d’autres prélèvements peuvent s’appliquer.

L’amendement supprimerait ces exclusions pour les travailleurs dont la rémunération dépasse trois fois le SMIC. L’ensemble des sommes concernées serait alors soumis aux cotisations de sécurité sociale, et pas seulement la fraction dépassant ce seuil de rémunération.

Selon ses auteurs, ces compléments occupent une place croissante dans la rémunération sans générer de droits correspondants. Ils souhaitent les faire contribuer au financement des retraites et ouvrir de nouveaux droits aux salariés. Le dispositif toucherait toutefois les cotisations de sécurité sociale, et non les seules cotisations de retraite.

L’intéressement, la participation aux résultats et les versements de l’employeur sur les plans d’épargne salariale bénéficient d’exclusions du calcul des cotisations de sécurité sociale. L’amendement limiterait ces exclusions, pour les travailleurs gagnant plus de trois fois le SMIC, à 6 000 euros par année civile. Seule la part des sommes dépassant ce plafond serait réintégrée dans le calcul des cotisations.

Il plafonnerait aussi à 6 000 euros par bénéficiaire et par an les exonérations de cotisations salariales et patronales et de contribution patronale applicables à la prime de partage de la valorisation de l’entreprise, pour ces mêmes travailleurs.

Les auteurs invoquent une recommandation de la Cour des comptes visant à limiter le cumul des exemptions et le remplacement durable du salaire de base par ces compléments. Ils recherchent davantage de recettes pour la Sécurité sociale et une plus grande équité entre salariés et entreprises.

Les auteurs souhaitent faire davantage contribuer certains revenus du capital au financement de la protection sociale, tout en épargnant les travailleurs les plus modestes. Ils évoquent notamment les dividendes et plusieurs formes d’épargne salariale, dont ils jugent le traitement social plus favorable que celui des salaires.

L’amendement ajouterait les revenus du capital visés par ses renvois au code général des impôts à l’assiette des cotisations sociales, c’est-à-dire aux sommes servant à leur calcul, pour les travailleurs dont la rémunération dépasse trois SMIC. Le seuil porterait sur la rémunération du travailleur, et non sur le montant de ses dividendes. Le dispositif ne supprimerait toutefois pas explicitement les exclusions propres à l’intéressement, à la participation ou aux plans d’épargne salariale, malgré l’objectif plus large présenté par les auteurs.

Certains compléments de rémunération bénéficient d’exclusions de l’assiette des cotisations sociales, c’est-à-dire des sommes servant à calculer ces prélèvements. Les auteurs estiment que ce traitement encourage les entreprises à privilégier ces versements plutôt que des hausses de salaire, au détriment des recettes de la Sécurité sociale et des droits des travailleurs.

L’amendement élargirait l’assiette aux revenus distribués visés par le code général des impôts, notamment les dividendes. Il supprimerait aussi plusieurs exclusions, afin de soumettre notamment l’intéressement, la participation et les gains de levée-vente d’actions aux cotisations ordinaires. Il ne prévoirait pas de seuil de rémunération. L’objectif serait de rapprocher leur traitement de celui des salaires et d’accroître le financement de la protection sociale, sans imposer aux entreprises d’augmenter les salaires.

Certains compléments de salaire sont exclus des cotisations sociales, tout en pouvant supporter des contributions spécifiques. Selon les constats de la Cour des comptes cités par les auteurs, ces contributions ne compensent qu’une partie des recettes perdues par la Sécurité sociale. Les auteurs dénoncent aussi leur substitution à des augmentations de salaire, sans ouverture des mêmes droits contributifs.

L’amendement ajouterait les revenus distribués, notamment les dividendes, à l’assiette des cotisations, c’est-à-dire aux sommes servant à leur calcul. Il supprimerait également des exclusions concernant notamment l’intéressement, la participation aux résultats et certains gains liés aux options sur actions. Ces changements s’appliqueraient aux périodes courant à compter du 1er janvier 2026.

Bien que l’exposé annonce aussi la soumission des plans d’épargne entreprise aux cotisations, le dispositif ne supprimerait pas l’exclusion spécifique des versements patronaux à ces plans.

Les employeurs de 20 à moins de 250 salariés bénéficient d’une déduction forfaitaire, c’est-à-dire d’une somme retirée des cotisations patronales dues, de 0,50 euro par heure supplémentaire rémunérée. L’amendement supprimerait la limite supérieure d’effectif pour les périodes d’emploi commençant le 1er janvier 2026. Les entreprises de 250 salariés ou plus pourraient ainsi bénéficier de cette déduction.

Les auteurs souhaitent rendre le recours au dispositif plus attractif pour les employeurs. La mesure réduirait leurs cotisations, sans modifier elle-même la rémunération des heures supplémentaires ni les règles fiscales applicables aux salariés. Le texte prévoit un gage par une majoration de l’accise sur les tabacs pour compenser la perte de recettes de la Sécurité sociale, sans chiffrer cette perte.

Les entreprises de moins de 250 salariés bénéficient de déductions forfaitaires de cotisations patronales sur les heures supplémentaires, avec deux catégories selon qu’elles emploient moins de 20 salariés ou de 20 à 249 salariés. L’amendement supprimerait ces déductions pour les salariés dont la rémunération dépasse trois fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance, ou Smic. Il les conserverait en dessous ou au niveau de ce seuil.

Les auteurs souhaitent préserver les recettes de la Sécurité sociale et moins encourager les heures supplémentaires des salariés les mieux rémunérés, au nom du partage du travail. Bien que leur exposé évoque largement les exonérations sur les heures supplémentaires, le dispositif ne supprimerait que les déductions patronales visées, et non les avantages de cotisations accordés directement aux salariés.

Les employeurs bénéficient actuellement d’une déduction forfaitaire sur leurs cotisations sociales pour les heures supplémentaires rémunérées. Elle représente 1,50 euro par heure dans les entreprises de moins de 20 salariés et 0,50 euro dans celles de 20 à moins de 250 salariés. L’amendement abrogerait les deux articles qui organisent ces déductions. Les employeurs concernés ne pourraient donc plus retrancher ces sommes de leurs cotisations.

Les auteurs souhaitent augmenter les recettes de la Sécurité sociale et moins favoriser les heures supplémentaires, dans l’objectif d’encourager le partage du travail et les embauches. Ils évaluent la recette liée à cette suppression à 0,9 milliard d’euros. La mesure porterait sur les cotisations des employeurs, sans supprimer l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires.